Приложение N 2

Приложение N 2 к постановлению
Правительства области от
3 августа 2017 года N 399-П

"Приложение
к Положению о порядке назначения
и выплаты единовременного пособия
членам семей погибших (умерших)
военнослужащих, сотрудников милиции
и полиции

                              Руководителю органа исполнительной власти

                              области в сфере социальной защиты населения

                              ___________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                              от ________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                              __________________________________________,

                              Дата рождения _____________________________

                              Документ, удостоверяющий личность, ________

                              Серия ________________ N __________________

                              Кем и когда выдан _________________________

                              ___________________________________________

                              Домашний адрес ____________________________

                                        (регистрация по месту жительства)

                              ___________________________________________

                              Телефон ___________________________________

                              Заявление

     В соответствии  с Законом Саратовской  области  "О гарантиях  членам

семей погибших (умерших)  военнослужащих,  сотрудников милиции и полиции"

прошу назначить _________________________________________________________

                                          (кому)

единовременное пособие в связи с гибелью (смертью) ___________ 20___ года

                                                  (дата смерти)

________________________________________________________________________,

           (Ф.И.О. погибшего (умершего) лица, его звание)

по отношению к которому _________________________________________________

                                           (кто)

являюсь(ется) __________________________________________________________.

                (супругом, супругой, отцом, матерью, сыном, дочерью)

Выплату единовременного пособия прошу произвести через __________________

_________________________________________________________________________

      (указывается номер счета, наименование кредитной организации

                                и ее реквизиты)

     Я предупрежден(а)  об  ответственности  за  достоверность  сведений,

указанных мною в заявлении.

"___" _______________ 20___ года                   ______________________

                                                     (подпись заявителя)

Заявление заполнено и подписано представителем заявителя* _______________

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. представителя заявителя)

на  основании  доверенности,  выданной  "___" ________________ 20___ года

за N ______________________

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя __________________ (наименование документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

_____________________________

     * заполняется в случае обращения представителя заявителя.

Документы принял: "___" ________________ 20___ года

_________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. личная подпись лица, принявшего заявление и документы)

------------------------------Линия отреза-------------------------------

                               Расписка

     Заявление и документы гражданина ______________________ о назначении

единовременного пособия  в  соответствии  с Законом  Саратовской  области

"О гарантиях членам семей погибших (умерших) военнослужащих, сотрудников

милиции и полиции" приняты _______________ 20__ года.

________________________________ ________________________ _______________

(фамилия и инициалы специалиста,   подпись специалиста)      (телефон)".

        принявшего документы)