Приложение N 4. Заявление о выдаче технических условий на размещение объекта дорожного сервиса к автомобильной дороге регионального или межмуниципального значения и заключение договора о присоединении объекта дорожного сервиса к автомобильной дороге регионального или межмуниципального значения

Приложение N 4
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Оказание услуг по присоединению объектов дорожного сервиса
к автомобильным дорогам общего пользования регионального или
межмуниципального значения Саратовской области на основании
заключаемых договоров о присоединении объектов дорожного
сервиса к автомобильным дорогам общего пользования
регионального или межмуниципального значения
Саратовской области"

                                                          Форма заявления

                                   Начальнику ГКУ СО "Дирекция транспорта

                                   и дорожного хозяйства"

                                   _____________________________________

                                   Заявитель: __________________________

                                             (наименование организации*,

                                   ______________________________________

                                                  Ф.И.О.)

                                   Адрес заявителя: _____________________

                             Заявление

        о выдаче технических условий на размещение объекта

      дорожного сервиса к автомобильной дороге регионального

       или межмуниципального значения и заключение договора

     о присоединении объекта дорожного сервиса к автомобильной

        дороге регионального или межмуниципального значения

     Прошу  Вас  заключить  договор  о  присоединении  объекта  дорожного

сервиса  (указать  вид  объекта  дорожного  сервиса) и выдать технические

условия  на  его  размещение  в границах полос отвода и (или) придорожных

полос    автомобильной    дороги  общего  пользования  регионального  или

межмуниципального  значения  в  Саратовской  области  с  присоединением к

автомобильной     дороге    общего    пользования    регионального    или

межмуниципального  значения  Саратовской области на участке автомобильной

дороги _________________________________________________________________.

       (указываются наименование автодороги в соответствии с утвержденным

        постановлением Правительства Саратовской области от 6 мая 2008 г.

          N 175-П "Об утверждении Перечня автомобильных дорог общего

          пользования регионального значения" и километровая привязка

                            (км + м (справа, слева)

     Приложение:

     1.  Уведомление ГКУ СО "Дирекция транспорта и дорожного хозяйства" о

согласовании возможности присоединения объектов дорожного сервиса.

     2.  Правоустанавливающие  документы на земельный участок, на котором

предполагается создание (размещение) объекта дорожного сервиса**.

М П.

"__" ___________ 20__ г.                   ______________________________

                                            подпись, расшифровка подписи,

                                            юридических лиц - должность)

_____________________________

     * Заявление юридического лица оформляется на бланке организации.

     **  Представляются  в обязательном порядке, если указанные документы

(их  копии  или  сведения,  содержащиеся  в  них)  отсутствуют  в  Едином

государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним.

     Если  соответствующие  сведения  имеются  в  Едином  государственном

реестре  прав  на  недвижимое  имущество  и  сделок  с ним, представление

указанных    правоустанавливающих    документов  является  правом,  а  не

обязанностью заявителя.