Приложение N 1. Заявление о рассмотрении возможности согласования присоединения объекта дорожного сервиса к автомобильной дороге общего пользования регионального или межмуниципального значения

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Оказание услуг по присоединению объектов дорожного сервиса
к автомобильным дорогам общего пользования регионального или
межмуниципального значения Саратовской области на основании
заключаемых договоров о присоединении объектов дорожного
сервиса к автомобильным дорогам общего пользования
регионального или межмуниципального значения
Саратовской области"

                                                          Форма заявления

                                          Министру транспорта и дорожного

                                          хозяйства Саратовской области

                                          (или первому заместителю)

                                          _______________________________

                                          Заявитель: ____________________

                                                           (Ф.И.О.)

                                          Адрес заявителя: ______________

                                          _______________________________

                            Заявление

      о рассмотрении возможности согласования присоединения

     объекта дорожного сервиса к автомобильной дороге общего

     пользования регионального или межмуниципального значения

     Прошу  рассмотреть  возможность  согласования  присоединения объекта

дорожного    сервиса    к    автомобильной    дороге  общего  пользования

регионального или межмуниципального значения ____________________________

________________________________________________________________________,

                      (наименование объекта)

размещаемого в придорожной полосе  (полосе отвода)  автомобильной  дороги

________________________________________________________________________,

                (наименование автомобильной дороги)

на участке _____________________________________________________________.

             (указывается километровая привязка объекта к автодороге,

                                   справа, слева)

     Подъезд к объекту  предполагается построить от автомобильной  дороги

________________________________________________________________________.

                   (наименование автомобильной дороги)

     Приложение:

     План    земельного    участка    в  масштабе  1:10000  (составленный

самостоятельно    либо    с  помощью  специализированной  организации)  с

нанесенным на него объектом дорожного сервиса.

"__" ___________ 20__ г.                              ___________________

                                                           (подпись)

     Номер телефона _____________________________________________________

                         (с указанием кода города, районного центра)