Приложение N 5. Заявление о согласовании размещения объекта дорожного сервиса, присоединяемого к автомобильной дороге общего пользования регионального или межмуниципального значения Саратовской области

Приложение N 5
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Оказание услуг по присоединению объектов дорожного сервиса
к автомобильным дорогам общего пользования регионального или
межмуниципального значения Саратовской области на основании
заключаемых договоров о присоединении объектов дорожного
сервиса к автомобильным дорогам общего пользования
регионального или межмуниципального значения
Саратовской области"

                                                          Форма заявления

                                   Начальнику ГКУ СО "Дирекция транспорта

                                   и дорожного хозяйства"

                                   _____________________________________

                                   Заявитель: __________________________

                                             (наименование организации*,

                                   ______________________________________

                                                  Ф.И.О.)

                                   Адрес заявителя: _____________________

                                Заявление

          о согласовании размещения объекта дорожного сервиса,

       присоединяемого к автомобильной дороге общего пользования

    регионального или межмуниципального значения Саратовской области

     Прошу  Вас согласовать размещение объекта дорожного сервиса (указать

вид    объекта  дорожного  сервиса)  в  границах  полос  отвода  и  (или)

придорожных  полос  автомобильной дороги общего пользования регионального

или  межмуниципального  значения в Саратовской области с присоединением к

автомобильной     дороге    общего    пользования    регионального    или

межмуниципального  значения  Саратовской области на участке автомобильной

дороги _________________________________________________________________.

       (указываются наименование автодороги в соответствии с утвержденным

        постановлением Правительства Саратовской области от 6 мая 2008 г.

          N 175-П "Об утверждении Перечня автомобильных дорог общего

          пользования регионального значения" и километровая привязка

                            (км + м (справа, слева)

     Приложение:

     1. Проектная документация.

     2.  Правоустанавливающие  документы на земельный участок, на котором

предполагается размещение объекта дорожного

     сервиса.

М П.

"__" ___________ 20__ г.                   ______________________________

                                            подпись, расшифровка подписи,

                                            юридических лиц - должность)

_____________________________

     * Заявление юридического лица оформляется на бланке организации.