Приложение N 1. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Приложение N 1
к административному регламенту по предоставлению
государственной услуги "Выдача специальных
разрешений на движение по автомобильным
дорогам общего пользования регионального или
межмуниципального значения тяжеловесного и (или) крупногабаритного
транспортного средства в случае если маршрут, часть маршрута
тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства проходят
по автомобильным дорогам регионального или
межмуниципального значения, участкам таких автомобильных дорог,
по автомобильным дорогам местного значения,
расположенным на территориях двух и более муниципальных образований
(муниципальных районов, городских округов), при условии,
что маршрут указанного транспортного средства проходит
в границах Саратовской области и маршрут, часть
маршрута не проходят по автомобильным дорогам федерального
значения, участкам таких автомобильных дорог"

Заявление
на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства
ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства*
Маршрут движения
Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)
На срок					с				по
На количество поездок
Характеристика груза:					Делимый		да			нет
Наименование**							Габариты			Масса
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/ с грузом (т)							Масса тягача (т)			Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояния между осями
Нагрузки на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда):
Длина (м)	Ширина (м)			Высота (м)		Минимальный радиус поворота с грузом (м)
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)
Банковские реквизиты
Оплату гарантируем
(должность)		(подпись)							(фамилия)

_____________________________

* Для российских владельцев транспортных средств.

** В графе указывается полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).