Приложение N 2. Анкета участника отбора

Приложение N 2
к Положению о порядке отбора
исполнителей для осуществления
деятельности по перемещению
задержанных транспортных средств
на специализированные стоянки,
их хранению и возврату

                               Анкета

                          участника отбора

     1.1.      Полное    наименование    (Ф.И.О.    для    индивидуальных

предпринимателей) _______________________________________________________

     1.2. Сокращенное наименование ______________________________________

     1.3.    Юридический  адрес  (место  регистрации  для  индивидуальных

предпринимателей) _______________________________________________________

     1.4. Местонахождение офиса _________________________________________

_________________________________________________________________________

          (почтовый индекс, страна, область, город, улица, дом, офис)

     1.5. Телефон _______________________________

     1.6. Факс __________________________________

     1.7. Адрес электронной почты _________________________

     1.8. Сведения о государственной регистрации:

     Регистрирующий орган ___________________________________

     Регистрационный номер _________________ Дата регистрации

     1.9. Идентификационный номер налогоплательщика _._._._._._._._._._._

     1.10. Код ОКВЭД _____________________________________

     1.11. Код ОКПО ______________________________________

     1.12. Основной вид деятельности ____________________________________

     1.13. Собственность (для юридических лиц):

     1.13.1. Российская: ________ процентов, в том числе: государственная

_____ процентов, муниципальная _____ процентов, частная ______ процентов.

     1.13.2. Иностранная ________________ процентов.

     1.14. Численность работников ____________________ чел.

     1.15. Банковские реквизиты _________________________________________

     1.16.  Настоящим  сообщаю  о  наличии  у  участника  отбора трудовых

ресурсов,    финансовых   средств,  оборудования  и  других  материальных

возможностей,   необходимых  для  выполнения  договора  об  осуществлении

деятельности    по    перемещению  транспортных  средств,  задержанных  в

соответствии    со    статьей 27.13    Кодекса  Российской  Федерации  об

административных   правонарушениях,  на  специализированные  стоянки,  их

хранению  и  возврату,  об  отсутствии  арестов,  наложенных на имущество

участника  отбора,  об  отсутствии  решения  о признании участника отбора

несостоятельным  (банкротом),  о  том, что участник отбора не находится в

процессе ликвидации, реорганизации.

     1.17.  Даю  согласие  на  обработку  содержащихся в настоящей анкете

участника  отбора, а также в приложенных документах персональных данных в

соответствии с Федеральным законом "О персональных данных".

     1.18. Руководитель (индивидуальный предприниматель) ________________

                                                             (Ф.И.О.)

     Настоящим  обязуюсь представить по требованию уполномоченного органа

документы, подтверждающие достоверность указанных сведений.

________________________   _____________   ______________________________

       (должность)           (подпись)                  (Ф.И.О.)

Дата

М.П.

(при наличии печати)