Приложение 1

Приложение 1
к приказу министерства социального
развития Саратовской области
от 11.10.2017 г. N 1056
"О внесении изменений в некоторые приказы
министерства социального развития Саратовской области"

"Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате
единовременного пособия членам семей погибших
(умерших) военнослужащих, сотрудников милиции и полиции

                              Руководителю органа  исполнительной  власти

                              области в сфере социальной защиты населения

                              ___________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                              от ________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                              __________________________________________,

                              Дата рождения _____________________________

                              Документ, удостоверяющий личность, ________

                              Серия ___________________ N _______________

                              Кем и когда выдан _________________________

                              ___________________________________________

                              Домашний адрес ____________________________

                                        (регистрация по месту жительства)

                              ___________________________________________

                              Телефон ___________________________________

                               Заявление

     В  соответствии  с  Законом  Саратовской области "О гарантиях членам

семей  погибших  (умерших) военнослужащих, сотрудников милиции и полиции"

прошу назначить _________________________________________________________

                                     (кому)

единовременное пособие в связи с гибелью (смертью) ___________ 20___ года

                                                  (дата смерти)

________________________________________________________________________,

              (Ф.И.О. погибшего (умершего) лица, его звание)

по отношению к которому _________________________________________________

                                           (кто)

являюсь(ется) ___________________________________________________________

               (супругом, супругой, отцом, матерью, сыном, дочерью)

      Выплату единовременного пособия прошу произвести через ____________

_________________________________________________________________________

      (указывается номер счета, наименование кредитной организации

                             и ее реквизиты)

     Я предупрежден(а)  об  ответственности  за  достоверность  сведений,

указанных мною в заявлении.

"___" ____________ 20___ года                         ___________________

                                                      (подпись заявителя)

*Заявление заполнено и подписано представителем заявителя _______________

                                          (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной ____ ____________ 20__ г. за N ______

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя ____________ (наименование документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

_____________________________

     * заполняется в случае обращения представителя заявителя.

     Документы принял "___" ____________ 20___ года _____________________

_________________________________________________________________________

        (должность, Ф.И.О., и личная подпись лица, принявшего

                         заявление и документы)

------------------------------Линия отреза-------------------------------

                               Расписка

     Заявление и документы гражданина ______________________ о назначении

единовременного пособия в соответствии  с Законом Саратовской области  "О

гарантиях членам  семей  погибших (умерших)  военнослужащих,  сотрудников

милиции и полиции" приняты "___" _______________ 20___ года.

__________________________________________ _____________ ________________

(Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)   (подпись)       (телефон)".