Приложение N 1

Приложение N 1 к постановлению
Правительства области
от 7 ноября 2017 года N 560-П

"Приложение
к Положению о порядке предоставления меры социальной
поддержки отдельным категориям граждан на частичное
возмещение расходов, связанных с газификацией жилых
помещений в сельских населенных пунктах
Саратовской области

                            Руководителю ________________________________

                            _____________________________________________

                            (название органа социальной защиты населения)

                            Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

зарегистрированный (ая) по месту жительства _____________________________

________________________________________________________________________,

              (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания _____________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (заполняется при наличии регистрации по месту пребывания)

на срок с ___________________ 20___ года по _________________ 20___ года,

контактный телефон _____________________________________________________,

СНИЛС _________________________________________, документ, удостоверяющий

личность заявителя, _______________________________, серия ______________

                       (наименование документа)

номер ______________ выдан ______________________________________________

________________________________________________________________________,

                    (выдавший орган, дата выдачи)

прошу  в   соответствии  с  Законом Саратовской  области  от  31  октября

2008 года    N 276-ЗСО    "О  предоставлении  меры  социальной  поддержки

отдельным  категориям граждан на частичное возмещение расходов, связанных

с  газификацией жилых помещений в сельских населенных пунктах Саратовской

области"    предоставить  мне  меру  социальной  поддержки  на  частичное

возмещение  понесенных  мною  расходов,  связанных  с газификацией жилого

помещения,  принадлежащего  мне  на  праве  собственности  и  являющегося

местом  моего  жительства,  находящегося  в  сельском  населенном  пункте

Саратовской области по адресу: ________________________________

_______________________________________________________.

                               (адрес)

     О себе дополнительно сообщаю:

     являюсь  получателем  в ГУ - управлении Пенсионного фонда Российской

Федерации в ________________________________ районе  Саратовской  области

при  газификации   жилого   помещения  трудовой   пенсии   по   старости,

трудовой  пенсии  по  инвалидности  (нужное  подчеркнуть)   и  на  момент

обращения за  мерой социальной поддержки - страховой пенсии  по старости,

страховой пенсии по инвалидности (нужное подчеркнуть);

     являюсь,  не  являюсь  (нужное  подчеркнуть)  получателем  пенсии за

выслугу  лет  или  пенсии по инвалидности, установленной в соответствии с

Законом  Российской  Федерации "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших

военную    службу,  службу  в  органах  внутренних  дел,  Государственной

противопожарной  службе,  органах  по  контролю за оборотом наркотических

средств      и    психотропных    веществ,    учреждениях    и    органах

уголовно-исполнительной  системы, войсках национальной гвардии Российской

Федерации, и их семей" в________________________________________________;

                          (если являетесь, то указать орган, в котором

                              осуществляется пенсионное обеспечение)

являюсь неработающим пенсионером.

     Для  назначения  меры  социальной  поддержки  представляю  следующие

документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

     Прошу    перечислить   предоставленную  мне  в  виде  единовременной

социальной выплаты меру социальной поддержки (указать способ выплаты):

/--\

|  | на почтовое отделение N ____________________________________________

\--/

/--\ на счет по вкладу N ________________________________________________,

|  | открытый в кредитной организации ___________________________________

\--/                                    (название кредитной организации)

________________________ N _____________________________________________.

                               (номер отделения кредитной организации)

     Я  предупрежден(а)  об ответственности  за недостоверность сведений,

указанных мною в заявлении.

"____" ________________ 20___ года                _______________________

                                                     (подпись заявителя)

     *Заявление заполнено и подписано представителем заявителя __________

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной ______________________ 20____ года за

N _____________

на основании решения о назначении опекуном от ________________ 20___ года

N ____________.

Документ, удостоверяющий личность ___________ (наименование документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

_____________________________

     * заполняется в случае обращения представителя заявителя.

Документы принял: "___" ____________ 20___ года Зарегистрировано N ______

_________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. личная подпись лица, принявшего заявление и документы)

-------------------------------Линия отреза--------------------------

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы о предоставлении гр. _________________________

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. заявителя)

меры  социальной   поддержки   в  соответствии   с   Законом  Саратовской

области   от  31  октября  2008 года  N 276-ЗСО  "О  предоставлении  меры

социальной    поддержки    отдельным   категориям  граждан  на  частичное

возмещение  расходов, связанных с газификацией жилых помещений в сельских

населенных  пунктах  Саратовской области" приняты "____" ________________

20___ года.

Заявление зарегистрировано под N ______ контактный телефон _____________.

__________________________________________       ________________________

(Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)        (подпись специалиста)".