Приложение N 3. Направление в ГКУ СО ЦЗН

Приложение N 3 к Порядку взаимодействия
ГКУ СО ЦЗН и медицинских организаций
по вопросам трудоустройства лиц, страдающих
алкоголизмом и наркоманией

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                   Наименование медицинской организации

                                     (адрес местонахождения, номер

                                          контактного телефона)

   В ГКУ СО "Центр занятости населения ___________________________"

   адрес местонахождения, номер контактного телефона (Приложение N 2

                               к Инструкции)

                      Направление в ГКУ СО ЦЗН 10 (12)

Направляется ____________________________________________________________

                              фамилия, имя, отчество

образование _____________________________________________________________

должность по последнему месту работы ____________________________________

Я _______________________________________________________________________

                              фамилия, имя, отчество

Согласен на обработку и передачу в ГКУ СО "ЦЗН __________________________

______________________________________" моих персональных данных, включая

     (наименование организации)

диагноз заболевания, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006

года N 152-ФЗ "О  персональных  данных",  которые  необходимы  для  моего

трудоустройства.  Данное согласие действует до достижения целей обработки

персональных данных или в течение срока хранения информации.

_________________________________________________________________________

                                  подпись

дата "___" ______________ 20___ г.

-------------------------------------------------------------------------

                               линия отрыва

                           Остается в направившей медицинской организации

Гр. _____________________________________________________________________

                            фамилия, имя, отчество

направлен в ГКУ СО "Центр занятости населения ___________________________

района (города)"

дата направления "___" ____________ 20___ года

                          Результат (подчеркнуть)

Обращался в ГКУ СО ЦЗН

Не обращался в ГКУ СО ЦЗН

Трудоустроен

Не трудоустроен