Приложение N 1. Заявление о предоставлении сертификата в лагерь

Приложение N 1
к Административному регламенту

        Форма заявления о предоставлении сертификата в лагерь

                            _____________________________________________

                              (наименование должности, фамилия, инициалы

                            _____________________________________________

                               руководителя структурного подразделения

                            _____________________________________________

                              администрации муниципального образования

                            _____________________________________________

                                             "Город Саратов")

                            _____________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

                            проживающего по адресу:

                            населенный пункт: ___________________________

                            улица _______________________________________

                            дом __________________, кв. _________________

                            Телефон (сотовый): __________________________

                            Телефон (домашний): _________________________

                            Место работы, должность:_____________________

                            Телефон (рабочий): __________________________

                            E-mail: _____________________________________

                            Документ, удостоверяющий личность:

                            ______________ N ____________________________

                                (серия)                 (номер)

                            выдан _______________________________________

                                             (кем, когда)

                            _____________________________________________

                               Заявление

                  о предоставлении сертификата в лагерь

     Прошу предоставить сертификат для моего ребенка:

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

        (дата рождения, серия и номер свидетельства о рождении

                         (паспорта) ребенка)

_________________________________________________________________________

                      (место жительства ребенка)

в лагерь ________________________________________________________________

                         (наименование желаемого лагеря)

на период _______________________________________________________________

                       (месяц календарного года, смена)

_________________________________________________________________________

                      (категория льгот при наличии)

_________________________________________________________________________

     При отсутствии путевок в указанный лагерь прошу предоставить путевку

в лагерь ________________________________________________________________

                          (наименование желаемого лагеря)

или в лагерь ____________________________________________________________

                          (наименование желаемого лагеря)

на период _______________________________________________________________

                         (месяц календарного года, смена)

     В случае отсутствия мест в указанных мной лагерях (и сменах) я:

отказываюсь от получения сертификата в другие лагеря (и смены);

согласен на получение сертификата в любой другой лагерь (и смену).

     О принятом решении прошу проинформировать меня:

/--\                                                     /--\

|  | по указанному телефону                     по почте |  |

\--/                                                     \--/

/--\                                                     /--\

|  | по указанной эл. почте         при личном обращении |  |

\--/                                                     \--/

     Личной  подписью  подтверждаю  согласие  на  обработку  персональных

данных  в порядке, установленном статьей 9 Федерального закона от 27 июля

2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Приложение:

     1. Копия свидетельства о рождении (паспорта) ребенка.

     2.  Копия  документа,  удостоверяющего личность заявителя - родителя

(законного представителя).

     3.  Копия  документа,  подтверждающего право заявителя на пребывание

на  территории  Российской Федерации для иностранных граждан либо лиц без

гражданства.

     4.  Копия  документа, подтверждающего статус заявителя (для законных

представителей ребенка).

     5.  Копия документа, подтверждающего право заявителя на внеочередное

или  первоочередное  предоставление сертификата в лагерь в соответствии с

действующим законодательством.

     6.    Справка    из    образовательной    организации   для  лагеря,

подтверждающая обучение ребенка в данной организации.

__________________                        _______________________________

      (дата)                                 (личная подпись заявителя)