Приложение N 2. Заявление на предоставление государственной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выплате региональной
социальной доплаты к пенсии в Саратовской области

                                      В орган социальной защиты населения

                                      ___________________________________

                                         (наименование района, города)

                              Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированный(ная) по месту жительства _____________________________

_________________________________________________________________________

               (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

_________________________________________________________________________

по месту пребывания _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (заполняется при наличии регистрации по месту пребывания)

_________________________________________________________________________

на срок с __________________ 20___ года по __________________ 20___ года.

телефон __________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя _________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу  назначить  мне  региональную  социальную  доплату  к пенсии в

соответствии  с Законом Саратовской области "О государственной социальной

помощи  в  Саратовской  области".  Сообщаю,  что  рудовую  и  (или)  иную

деятельность  не  осуществляю,  обязательному  пенсионному  страхованию в

соответствии    с    Федеральным   законом  "Об  обязательном  пенсионном

страховании в Российской Федерации" не подлежу.

     Для  назначения региональной социальной доплаты к пенсии представляю

следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
	Документ, удостоверяющий личность, место жительства (пребывания), принадлежность к гражданству, и его копия
	Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования и его копия
	Трудовая книжка и (или) иные документы (при наличии), подтверждающие, что заявитель не осуществляет работу и (или) иную деятельность, в период которой он подлежит обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации", и их копии
	Справка органа, осуществляющего пенсионное обеспечение

     Я  ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими изменение размера

региональной    социальной    доплаты    к    пенсии,    прекращение  или

приостановление,  ее  выплаты,  и обязуюсь незамедлительно извещать орган

социальной защиты населения об их наступлении.

     Согласен(на)  на  обработку своих персональных данных при сохранении

их  конфиденциальности  в  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля

2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Прошу  перечислять назначенную мне региональную социальную доплату к

пенсии (выбрать один из вариантов):

/-\

| |на почтовое отделение: _______________________________________________

\-/

/-\

| |в кредитную организацию: _____________________________________________

\-/ _____________________________________________________________________

               (наименование и реквизиты кредитной организации)

                 /-----------------------------------------------------\

расчетный счет N |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                 \-----------------------------------------------------/

"___" _______________ 20___ года                 ________________________

                                                    (подпись заявителя)

Документы принял: Дата _______________ Подпись специалиста ______________

Зарегистрировано N ___________________

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                           Расписка-уведомление

     Заявление  и документы на назначение региональной социальной доплаты

к пенсии ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (ФИО заявителя)

приняты "__" ________ 20__ года. Заявление зарегистрировано под N _______

______________________________________            _______________________

   (фамилия и инициалы специалиста,                (подпись специалиста)

       принявшего документы)

контактный телефон ___________________