Приложение

Приложение к постановлению
Правительства области от
1 декабря 2017 года N 605-П

"Приложение
к Положению об информационной системе
для формирования, учета и отправки
начислений и платежей в Государственную
информационную систему о государственных
и муниципальных платежах, а также
получения информации о фактах оплаты
заявителями платежей при получении
государственных и муниципальных
услуг, погашении штрафов и сборов,
государственных пошлин Саратовской
области

Заявка
на подключение к информационной системе для формирования, учета и отправки начислений и платежей в Государственную информационную систему о государственных и муниципальных платежах, а также получения информации о фактах оплаты заявителями платежей при получении государственных и муниципальных услуг, погашении штрафов и сборов, государственных пошлин Саратовской области

Наименование администратора начислений (финансового органа)
Юридический адрес администратора начислений (финансового органа)
Почтовый адрес администратора начислений (финансового органа)
Реквизиты	ИНН	КПП	ОГРН

Заявляет:

о согласии на подключение к информационной системе для формирования, учета и отправки начислений и платежей в Государственную информационную систему о государственных и муниципальных платежах (далее - ГИС ГМП), а также получения информации о фактах оплаты заявителями платежей при получении государственных и муниципальных услуг, погашении штрафов и сборов, государственных пошлин Саратовской области (далее - Система), принятии условий подключения и использования информационных ресурсов Системы;

о принятии всех требований к функционированию Системы, предусмотренных Положением об информационной системе для формирования, учета и отправки начислений и платежей в ГИС ГМП, а также получения информации о фактах оплаты заявителями платежей при получении государственных и муниципальных услуг, погашении штрафов и сборов, государственных пошлин Саратовской области, утвержденным постановлением Правительства Саратовской области от 17 июня 2013 года N 297-П;

обязуется выполнять обязанности, предусмотренные Положением об информационной системе для формирования, учета и отправки начислений и платежей в ГИС ГМП, а также получения информации о фактах оплаты заявителями платежей при получении государственных и муниципальных услуг, погашении штрафов и сборов, государственных пошлин Саратовской области, утвержденным постановлением Правительства Саратовской области от 17 июня 2013 года N 297-П.

Контактное лицо администратора начислений (финансового органа)

Ф.И.О.	Должность	Контактный телефон	Адрес электронной почты

Уполномоченный представитель администратора начислений (финансового органа)

Наименование организации	Ф.И.О.	Должность	Контактный телефон	Адрес электронной почты

________________________  ___________________  __________________________

(должность руководителя)       (подпись)               (Ф.И.О.)

М.П."