Приложение N 7. Заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 7
к приказу министерства здравоохранения
Саратовской области
от 19.12.2017 года N 162-п

Регистрационный номер: _______________________________ от _______________

                     (заполняется лицензирующим органом)

                                           В министерство здравоохранения

                                                      Саратовской области

                                Заявление

      о прекращении деятельности по обороту наркотических средств,

         психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию

                        наркосодержащих растений

Регистрационный N ____________ лицензии от "____" ___________ 20___ года,

предоставленной _________________________________________________________

                          (наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
9.	Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по которым прекращается деятельность
10.	Дата фактического прекращения деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
11.	Номер телефона (в случае если имеется), адрес электронной почты
12.	Форма получения лицензии	на бумажном носителе лично*; на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении*; в форме электронного документа*

_________________________________________________________________________

        (Ф.И.О. уполномоченного представителя юридического лица)

"____" _____________ 20___ г.             _______________________________

                                                    (подпись)

     М.П. (при наличии печати)

     Лицензиат,  имеющий  намерение  прекратить  деятельность по  обороту

наркотических   средств,   психотропных   веществ   и   их   прекурсоров,

культивированию   наркосодержащих   растений,  обязан   представить   или

направить  в  лицензирующий  орган  заказным  почтовым   отправлением   с

уведомлением  о  вручении заявление о прекращении деятельности по обороту

наркотических   средств,   психотропных  веществ    и   их   прекурсоров,

культивированию  наркосодержащих  растений  не  позднее чем за пятнадцать

календарных  дней  до  дня  фактического  прекращения лицензируемого вида

деятельности  (часть 14 статьи 20 Федерального закона от 4 мая  2011 года

N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")

_____________________________

     * Нужное указать.