Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 1
к приказу министерства здравоохранения
Саратовской области
от 19.12.2017 года N 162-п

Регистрационный номер ____________________________ от ___________________

    (заполняется министерством здравоохранения Саратовской области)

                                           В министерство здравоохранения

                                                      Саратовской области

                               Заявление

   о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту

     наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

                 культивированию наркосодержащих растений

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан __________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи __________________________ Бланк: серия ________________ N ________________________ Адрес ___________________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ___________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ___________________________ Бланк: серия ________________ N ________________________ Адрес ___________________________
9.	Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности. Перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, которые соискатель лицензии намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43, 44, 55, 63 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085, - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня)	___________________________ ___________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ___________________________ ___________________________ ___________________________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085)
10.	Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании, соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации)	Реквизиты документов: ___________________________ ___________________________ ___________________________
11.	Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 8 января 1998 года N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"	Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны: ___________________________ ___________________________ ___________________________ (указать N и дату выдачи заключения Главного управления Министерства внутренних дел Российской Федерации по Саратовской области)
12.	Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем пятым пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 8 января 1998 года N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"	Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации: ___________________________ ___________________________ (указать N и дату выдачи заключения Главного управления Министерства внутренних дел Российской Федерации по Саратовской области)
13.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (в случае если соискателем лицензии является медицинская организация)	Реквизиты лицензии: ___________________________ ___________________________ (номер, дата, N бланка лицензии)
14.	Номер телефона (в случае если имеется), адрес электронной почты
15.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Адрес электронной почты:
16.	Форма получения лицензии	на бумажном носителе лично*; на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении*; в форме электронного документа*
17.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины	Дата ___________________________ Номер __________________________

_____________________________

     * нужное указать.

     К  заявлению о предоставлении лицензии на осуществление деятельности

по  обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию  наркосодержащих  растений  прилагается  опись документов

согласно приложению к настоящему заявлению.

_________________________________________________________________________

        (Ф.И.О. уполномоченного представителя юридического лица)

"____" ______________ 20___ г. __________________________________________

                                              (подпись)

     М.П. (при наличии печати)

                                                               Приложение

                   к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление

                           деятельности по обороту наркотических средств,

                   психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию

                                                 наркосодержащих растений

                           Опись документов

     Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии __________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование соискателя лицензии)

представил в лицензирующий орган ________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие     документы     для     предоставления      лицензии   на

осуществление    деятельности    по    обороту    наркотических  средств,

психотропных  веществ  и  их прекурсоров, культивированию наркосодержащих

растений:

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1.	Заявление*
2.	Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании, соответствующие установленным требованиям и необходимые для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов и местностях, в которых отсутствуют аптечные организации (далее - медицинские организации и обособленные подразделения медицинских организаций)*
3.	Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании, соответствующие установленным требованиям и необходимые для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)**
4.	Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании, соответствующие установленным требованиям и необходимые для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, оборудования (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)*
5.	Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня*
6.	Копии справок, выданные государственными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, а также прекурсорам, внесенным в список I, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом*
7.	Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны**
8.	Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации**
9.	Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников*
10.	Доверенность*

Документы сдал:	Документы принял:
соискатель лицензии/представитель соискателя лицензии:	должностное лицо министерства здравоохранения области
(Ф.И.О., должность, подпись)	(Ф.И.О., должность, подпись)
(реквизиты доверенности)	Дата _______________________________
	Входящий N ________________________
	Количество листов ___________________
М.П. (при наличии печати)	М.П. (при наличии печати)

_____________________________

     *    Документы,   которые  соискатель  лицензии  должен  представить

самостоятельно.

     **  Документы,  которые  соискатель  лицензии  вправе представить по

собственной инициативе.