Приложение N 16. Заявление о предоставлении дубликата (копии) лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 16
к приказу министерства здравоохранения
Саратовской области
от 19.12.2017 года N 162-п

                                           В министерство здравоохранения

                                                      Саратовской области

                                            Полное наименование заявителя

Исх. N ______________________

от __________________________

                               Заявление

      о предоставлении дубликата (копии) лицензии на осуществление

   деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ

       и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

_________________________________________________________________________

                 (полное наименование юридического лица)

_________________________________________________________________________

               (адрес места нахождения юридического лица)

_________________________________________________________________________

         (государственный регистрационный номер записи о создании

                          юридического лица)

_________________________________________________________________________

               (идентификационный номер налогоплательщика)

     просит  предоставить  дубликат  (копию)  лицензии  на  осуществление

деятельности  по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их

прекурсоров,    культивированию    наркосодержащих    растений,  выданной

министерством здравоохранения Саратовской области

     Номер и дата регистрации лицензии _____________________

     Реквизиты  документа,  подтверждающего  факт  уплаты государственной

пошлины    за   предоставление  дубликата,  (копии)  лицензии  либо  иные

сведения,  подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины*:

дата _______________, номер ______________________ сумма ________________

_______________________________ назначение платежа ______________________

_________________________________________________________________________

           (Ф.И.О. законного представителя юридического лица)

"____" ______________ 20___ года      ___________________________________

                                                   (подпись)

     М.П. (при наличии печати)

_____________________________

     * За предоставление дубликата лицензии уплачивается  государственная

пошлина  в  соответствии  со статьей 333.33 Налогового кодекса Российской

Федерации.