Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 2
к приказу министерства здравоохранения
Саратовской области
от 19.12.2017 года N 162-п

Регистрационный номер ____________________________ от ___________________

    (заполняется министерством здравоохранения Саратовской области)

                                           В министерство здравоохранения

                                                      Саратовской области

                              Заявление

    о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту

      наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

                 культивированию наркосодержащих растений

Регистрационный N ____________ лицензии от _____ ____________ 20___ года,

предоставленной ________________________________________________________.

                        (наименование лицензирующего органа)

     I. В связи с:

     реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

     реорганизацией юридического лица в форме слияния;

     изменением наименования юридического лица;

     изменением адреса места нахождения юридического лица;

     изменением   адреса   места   осуществления    юридическим     лицом

лицензируемого  вида  деятельности   при  фактически   неизменном   месте

осуществления деятельности;

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате/лицензиатах	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица*
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию*	Выдан _____________ _____________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ____________ Бланк: серия ____________ N ___________ Адрес _____________	Выдан ________________ ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ________________ Бланк: серия ________________ N ______________ Адрес ________________
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц*	Выдан _______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ____________________ Бланк: серия _____________________ N _____________________________ Адрес __________________________
8.	Идентификационный номер налогоплательщика*
9.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе*	Выдан _______________ _______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ____________ Бланк: серия _____________ N ___________ Адрес ______________	Выдан ________________ ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ________________ Бланк: серия ________________ N ________________ Адрес ________________
10.	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности*	_______________________________ _______________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа ________________________________ ________________________________
11.	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений		_________________ _________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ________________ ________________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085)
12.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (в случае, если лицензиатом является медицинская организация)	Реквизиты лицензии: ________________________________ ________________________________ (номер, дата, N бланка лицензии)
13.	Номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты
14.	Форма получения переоформленной лицензии	на бумажном носителе лично**; на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении**; в форме электронного документа**
15.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.	Дата ____________________________ Номер __________________________

_____________________________

     * Сведения, которые указываются по инициативе заявителя.

     ** Нужное указать.

     II. В связи с (нужное указать):

     изменением    адресов    мест    осуществления  лицензируемого  вида

деятельности;

     изменением    перечня    выполняемых    работ,   оказываемых  услуг,

составляющих   лицензируемый  вид  деятельности,  ранее  не  указанных  в

лицензии;

     прекращением  деятельности  по  одному адресу или нескольким адресам

мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;

     прекращением  деятельности  выполняемых  работ  и оказываемых услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности;

     истечением    срока    действия    лицензии    (лицензий),  на  виды

деятельности,    наименования    которых   изменены,  не  содержащей  (не

содержащих)  перечня  выполняемых  работ, оказываемых услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности.

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (в случае, если лицензиатом является медицинская организация)*	Реквизиты лицензии: ______________________ ______________________ (номер, дата, N бланка лицензии)
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты
9.	Форма получения переоформленной лицензии	на бумажном носителе лично**; на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении**; в форме электронного документа**
10.	изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
10.1.	Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43, 44, 55, 63 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085 - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня)	__________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) __________________________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085)
10.2.	Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений и земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости*	Реквизиты документов: _____________________ _____________________
10.3.	Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 8 января 1998 года N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"*	Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны: ___________________________ ___________________________ (указать N и дату выдачи заключения Главного управления Министерства внутренних дел Российской Федерации по Саратовской области)
10.4.	Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, и культивирования наркосодержащих растений	Реквизиты сертификата: ___________________________ ___________________________
11.	В связи с изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
11.1.	Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги) (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43, 44, 55, 63 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085 - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня)	___________________________ ___________________________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085) ___________________________ ___________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
12.	В связи с прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
12.1.	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность. Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений	__________________________ __________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) __________________________ __________________________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085)
12.2.	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
13.	В связи с прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии
13.1.	Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений. Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности	__________________________ __________________________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085) __________________________ __________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
13.2.	Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения, указанных в лицензии работ, услуг
14.	В связи с истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
14.1.	Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений. Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности	(Сведения о лицензиате) ____________ ____________	(Новые сведения о лицензиате) ______________ ______________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085) ______________ ______________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
15.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.		Дата ______________ Номер ______________

     К  заявлению о переоформлении лицензии на осуществление деятельности

по  обороту  наркотических  средств, психотропных веществ и их прекурсов,

культивированию  наркосодержащих  растений  прилагается  опись документов

согласно приложению к настоящему заявлению

_________________________________________________________________________

        (Ф.И.О. уполномоченного представителя юридического лица)

"___" ______________ 20___ г. ___________________________________________

                                               (подпись)

     М.П. (при наличии печати)

_____________________________

     * Сведения, которые указываются по инициативе заявителя

     ** Нужное указать

                                                               Приложение

                   к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление

                           деятельности по обороту наркотических средств,

                   психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию

                                                 наркосодержащих растений

                         Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) _________________

_________________________________________________________________________

                      (наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган ________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие   документы   для  переоформления лицензии на осуществление

деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и  их

прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.

     I. В связи с (нужное указать):

     реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

     реорганизацией юридического лица в форме слияния;

     изменением наименования юридического лица;

     изменением адреса места нахождения юридического лица;

     изменением    адреса    места    осуществления    юридическим  лицом

лицензируемого    вида   деятельности  при  фактически  неизменном  месте

осуществления деятельности;

     прекращением  деятельности  по  одному адресу или нескольким адресам

мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;

     истечением    срока    действия    лицензии    (лицензий),  на  виды

деятельности,    наименования    которых   изменены,  не  содержащей  (не

содержащих)  перечня  выполняемых  работ, оказываемых услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности.

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии*
2.	Оригинал действующей лицензии или лицензия в форме электронного документа, подписанного электронной подписью*
3.	Доверенность*

     II. В связи с:

     изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида.

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии*
2.	Оригинал действующей лицензии или лицензия в форме электронного документа, подписанного электронной подписью*
3.	Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации (далее - медицинские организации и обособленные подразделения медицинских организаций)*
4.	Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)*
5.	Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)**
6.	Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны**
7.	Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-II перечня**
8.	Доверенность*

     III. В связи с:

     изменением   перечня   выполняемых   работ,    оказываемых    услуг,

составляющих  лицензируемый  вид  деятельности,  ранее  не  указанных   в

лицензии.

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии*
2.	Оригинал действующей лицензии или лицензия в форме электронного документа, подписанного электронной подписью*
3.	Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости*
4.	Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости*
5.	Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости**
6.	Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны**
7.	Доверенность*

Документы сдал	Документы принял
лицензиат/уполномоченный представитель лицензиата	должностное лицо министерства здравоохранения Саратовской области
_____________________________ (Ф.И.О., должность, подпись)	_____________________________ (Ф.И.О., должность, подпись)
_____________________________ (реквизиты доверенности)	Дата _____________________________ Входящий N __________________________ Количество листов _____________________________
М.П. (при наличии печати)	М.П. (при наличии печати)

_____________________________

     *  Копии  документов, которые соискатель лицензии должен представить

самостоятельно.

     **  Копии документов, которые соискатель лицензии вправе представить

по собственной инициативе.