Приложение. Заявление о включении в состав лицензионной комиссии для обеспечения деятельности органов государственного жилищного надзора по лицензированию деятельности по управлению многоквартирными домами в Саратовской области

Приложение
к Положению о порядке формирования и организации
работы лицензионной комиссии для обеспечения
деятельности органов государственного жилищного
надзора по лицензированию деятельности по управлению
многоквартирными домами в Саратовской области

                                 Губернатору Саратовской области

                                 В.В.Радаеву

                                 от _____________________________________

                                        (лица, подающего заявление)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 (адрес места жительства лица, подающего

                                   заявление, рабочий телефон, мобильный

                                     телефон, адрес электронной почты)

                               Заявление

        о включении в состав лицензионной комиссии для обеспечения

         деятельности органов государственного жилищного надзора

                по лицензированию деятельности по управлению

               многоквартирными домами в Саратовской области

     Прошу рассмотреть вопрос о включении меня, _________________________

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

                       (дата и место рождения)

_________________________________________________________________________

          (паспортные данные (номер, серия, кем и когда выдан)

в состав  лицензионной  комиссии  для  обеспечению  деятельности  органов

государственного  жилищного  надзора по  лицензированию  деятельности  по

управлению многоквартирными домами в Саратовской области.

     Настоящим     сообщаю,   что  имею   высшее(ие)  образование(я)   по

специальности(ям), направлению(ям) подготовки ___________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

 (сведения об образовании и повышении квалификации (уровень образования,

    срок прохождения учебы, наименование образовательной организации,

    реквизиты документов, подтверждающих наличие высшего образования,

            дополнительного образования или переподготовки)

являюсь представителем _________________________________________________.

                                (наименование организации, ИНН)

     Также  подтверждаю, что не имею неснятую или непогашенную судимость,

не  имею  неисполненного  наказания  за административное правонарушение в

форме  дисквалификации независимо от сферы деятельности, не признан судом

недееспособным  или  ограниченно  дееспособным,  не  состою  на  учете  в

наркологическом  или  психоневрологическом  диспансере в связи с лечением

от    алкоголизма,   наркомании,  токсикомании,  хронических  и  затяжных

психических    расстройств,    прямо  и  (или)  косвенно  не  участвую  в

организации,  осуществляющей  управление  многоквартирными домами и (или)

не  состою в трудовых отношениях с ней, не состою в браке с руководителем

органа    государственного  жилищного  надзора  Саратовской  области,  не

являюсь  близким  родственником  такого  руководителя  (родственником  по

прямой   восходящей  и  нисходящей  линии,  полнородным  и  неполнородным

(имеющими   общих  отца  или  мать)  братом  или  сестрой),  усыновителем

руководителя   или  усыновленным  руководителем  органа  государственного

жилищного надзора.

     Выражаю  согласие  на  автоматизированную, а также без использования

средств  автоматизации  обработку  персональных  данных в соответствии со

статьей 9    Федерального   закона  от  27  июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О

персональных данных".

     Выражаю  согласие  на направление мне в электронной форме информации

по  вопросам  рассмотрения  настоящего  заявления  на  адрес  электронной

почты: _________________________________________________________________.

     Настоящим гарантирую достоверность представленной информации.

     К заявлению прилагаю*:

     а)  копия документа, подтверждающего наличие высшего образования, на

_____ л.;

     б)  копии документов о дополнительном образовании или переподготовке

в сфере жилищно-коммунального хозяйства (при наличии) на _____ л.;

     в)   рекомендательное  письмо  ассоциации  (союза)  саморегулируемых

организаций  в  сфере  управления многоквартирными домами, одним из видов

деятельности  которых  является  управление  многоквартирными  домами, на

_____ л.;

     г)  копия  приказа  (распоряжения) работодателя о приеме на работу в

организацию, представителем которой я являюсь, на _____ д.;

     д)  копии  документов,  подтверждающих  наличие стажа работы в сфере

жилищно-коммунального  хозяйства  за  последние  два  года (копия страниц

трудовой  книжки  или копия приказа (распоряжения) о приеме на работу) на

_____ л.;

     е)  выписка  из  Единого государственного реестра юридических лиц на

___ л.;

                                    _____________________________________

                                             (подпись кандидата)

                                   ______________________________________

                                      (время и дата принятия заявления)

                                   ______________________________________

                                   (и подпись лица, принявшего заявление)

_____________________________

     *  для  кандидатов,  указанных  в  подпунктах  "а"  и  "б"  пункта 6

настоящего Положения.