Приложение N 3. Заявление об оказании материальной помощи

Приложение N 3
к Положению

                           Форма заявления

                             В управление по труду и социальному развитию

                             администрации   муниципального   образования

                             "Город Саратов"

                             от _________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

                             паспорт: серия _______ N ___________________

                             выдан ______________________________________

                             номер контактного телефона _________________

                           Заявление

     1. Прошу оказать (предоставить) ____________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Ф.И.О. (полностью)	Число, месяц, год рождения	Родственные отношения по отношению к заявителю
			заявитель

     в настоящее  время  зарегистрированных  по месту жительства  в жилом

 помещении по адресу: __________________________________________________.

     Перечислить  материальную  помощь на мой банковский счет (в почтовое

отделение связи) (ненужное зачеркнуть).

     2.  Мною  представлены  документы  и  копии  документов в количестве

________ листов, в том числе:

/--\

|  | документ,  содержащий  сведения  о регистрации по  месту  жительства

\--/ заявителя, _____ листов;

/--\ документ, подтверждающий доходы заявителя  и членов его семьи за три

|  | последних  календарных   месяца,   предшествующих  месяцу  обращения

\--/ (зарплата,  пенсия,  стипендия,  детское  пособие,  алименты и др.),

     ______ листов;

/--\

|  | копия  справки от лечащего врача или медицинского заключения _______

\--/ листов;

/--\

|  | копия документа об установлении инвалидности _____ листов;

\--/

/--\

|  | справка из органа МЧС о размере ущерба ______ листов;

\--/

/--\

|  | копия свидетельства о рождении ребенка ______ листов;

\--/

/--\

|  | копия  распоряжения  органа  опеки  о попечительстве,  о  назначении

\--/ опекуном ____ листов;

/--\

|  | копия удостоверения многодетной семьи ______ листов;

\--/

/--\

|  | копия справки  из органов ЗАГС об основании внесения в свидетельство

\--/ о рождении сведений об отце ребенка _____ листов;

/--\ копия документа,  подтверждающего  гражданство Российской  Федерации

|  | заявителя,  и копии документов,  удостоверяющих личности  членов его

\--/ семьи, _____ листов;

/--\

|  | справка с места учебы для лиц старше 16 лет _____ листов;

\--/

/--\

|  | копия трудовой книжки _____ листов;

\--/

/--\

|  | справка из районного центра занятости _____ листов;

\--/

/--\

|  | копия ИНН _____ листов;

\--/

/--\

|  | копия свидетельства о расторжении брака _____ листов;

\--/

/--\

|  | копия решения суда о расторжении брака _____ листов;

\--/

/--\

|  | справка из отделения полиции _____ листов;

\--/

/--\

|  | копия свидетельства о смерти _____ листов;

\--/

/--\

|  | копия документа  с указанием  банковских реквизитов  счета заявителя

\--/ (копия сберегательной книжки) _____ листов;

/--\

|  | копия страхового номера индивидуального лицевого счета;

\--/

/--\

|  | справка по форме N 070/у _____ листов;

\--/

/--\

|  | копия справки об освобождении _____ листов;

\--/

/--\ справка  о  регистрации   по  месту  пребывания   в  государственном

|  | бюджетном   учреждении   Саратовской   области  "Саратовский   центр

\--/ социальной  адаптации  для лиц без определенного  места жительства и

     занятий" ______ листов;

/--\

|  | копия пенсионного удостоверения _____ листов;

\--/

/--\

|  | копия  удостоверения,  подтверждающего категорию  льготника, _______

\--/ листов;

/--\

|  | копия свидетельства  о постановке на учет в налоговом органе _______

\--/ листов.

     3.  Предупрежден(а)  об  ответственности за достоверность сведений и

полноту  предъявленных  документов. С проверкой представленной информации

и    направлением    для   этого  запросов  в  налоговые  и  иные  органы

(организации)    согласен(а).   В  случае  отказа  -  с  причиной  отказа

ознакомлен(а).

     От    письменного   уведомления  о  результатах  рассмотрения  моего

заявления на оказание социальной поддержки отказываюсь.

     Даю  свое  согласие на обработку и передачу моих персональных данных

в   государственные  организации,  реализующие  вопросы  моей  социальной

защиты,  в  целях  предоставления материальной помощи, субсидий, пособий,

компенсаций и других видов социальной помощи.

___________________/______________________/ "___" ___________ 201___ года

(подпись заявителя)        (Ф.И.О.)                  (дата)

Служебные отметки: среднедушевой доход __________________________________

количество членов семьи _________________________________________________

Заявление и документы в количестве ______ листов приняты

___________________/______________________/ "___" ___________ 201___ года

    (подпись              (Ф.И.О.)                  (дата)

должностного лица)

Дело сформировано

___________________/______________________/ "___" ___________ 201___ года

    (подпись              (Ф.И.О.)                  (дата)

должностного лица)

Дело проверено

___________________/______________________/ "___" ___________ 201___ года

    (подпись              (Ф.И.О.)                  (дата)

должностного лица)

------------------------------ Линия отреза -----------------------------

     Приняты заявление и документы в количестве ___________.

___________________/______________________/ "___" ___________ 201___ года

    (подпись              (Ф.И.О.)                  (дата)