Приложение 3. Представление на онкоконсилиум

Приложение 3 к приказу
министерства здравоохранения области
от 9 января 2018 года N 05-п

                      Представление на онкоконсилиум

        _________________________________________________________

                 (наименование медицинской организации)

ФИО больного __________________________________ Дата рождения ___________

Адрес прописки (проживания) _____________________________________________

Находится в медицинской организации ___________________________ отделении

_______________________ с диагнозом

Основной: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Стадия ___________________________________ T_________ N________ M________

Осложнения основного: ___________________________________________________

Сопутствующий: __________________________________________________________

Жалобы: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Анамнез: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные обследования:

Клинические: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Инструментальные   (ирригоскопия,   колоноскопия,  ЭФГДС,  рентгенография

желудка,  КТ  при  необходимости,  УЗИ всех групп лимфатических узлов для

лимфопролиферативных заболеваний)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Результаты обследования

зон отдаленного метастазирования: _______________________________________

_________________________________________________________________________

R_g-графия органов грудной полости: _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

УЗИ органов брюшной полости: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

УЗИ забрюшинных л/узлов для гинекологических и урологических: ___________

_________________________________________________________________________

Осмотр гинеколога и УЗИ гениталий (для женщин): _________________________

_________________________________________________________________________

Rg-графия костей таза (для предстательной железы): ______________________

_________________________________________________________________________

Морфологическое заключение: _____________________________________________

Предшествующие этапы лечения: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Планируемое лечение: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Лечащий врач          ____________________

Заведующий отделением ____________________