Приложение N 1. Заявление о включении в реестр пострадавших граждан в министерство строительства и жилищно-коммунального хозяйства Саратовской области

Приложение N 1 к Административному регламенту
министерства строительства и жилищно-коммунального хозяйства
Саратовской области по предоставлению государственной услуги
"Признание в соответствии с установленными уполномоченным
федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим
государственное регулирование в области долевого строительства
многоквартирных домов и (или) иных объектов недвижимости,
критериями граждан, чьи денежные средства привлечены для
строительства многоквартирных домов и чьи права нарушены,
пострадавшими и ведению реестра таких граждан

                              Заявление

       о включении в реестр пострадавших граждан в министерство

   строительства и жилищно-коммунального хозяйства Саратовской области

Прошу включить в реестр пострадавших граждан:

_________________________________________________________________________

      Фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа,

                        удостоверяющего личность;

_________________________________________________________________________

         Фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя,

           реквизиты документа, подтверждающего полномочия

Адрес заявителя: ________________________________________________________

Телефон (факс) заявителя: _______________________________________________

Объект долевого строительства: __________________________________________

_________________________________________________________________________

адрес (почтовый или строительный), номер жилого помещения, этажность

Организация-застройщик: _________________________________________________

Реквизиты   договора  участия  в  долевом  строительстве  (уступки  права

требования  доли  в  объекте долевого  строительства  (иного договора или

документа, подтверждающего право требования) ____________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты  платежных  документов,  подтверждающих   привлечение  денежных

средств в целях строительства многоквартирного дома _____________________

_________________________________________________________________________

Приложение: _____________________________________________________________

Заявитель: ______________________________________________________________

                   подпись                              ФИО

     Настоящим во исполнение требований Федерального закона  от  27  июля

2006 года N 152-ФЗ  "О персональных данных"  даю  согласие  на  обработку

моих персональных данных. Я  уведомлен  и  понимаю,  что  под  обработкой

персональных  данных  подразумеваются  любое  действие     (операция) или

совокупность действий (операций), совершаемых  с  использованием  средств

автоматизации  или  без  использования  таких  средств  с   персональными

данными, включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение (обновление, изменение),  извлечение,  использование,  передачу

(распространение, предоставление, доступ),  обезличивание,  блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных.

Подпись _______________________________     "___" ______________ 20___ г.

        (подпись)        (ФИО)