Приложение 1

Приложение 1
к приказу министерства социального
развития Саратовской области
от 19.02.2018 г. N 140
"О внесении изменений в некоторые приказы
министерства социального развития Саратовской области"

"Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате единовременной
социальной выплаты отдельным категориям граждан
на частичное возмещение расходов, связанных
с газификацией жилых помещений в сельских населенных
пунктах Саратовской области

                Руководителю ____________________________________________

                            (название органа социальной защиты населения)

                              Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

зарегистрированный(ая) по месту жительства ______________________________

________________________________________________________________________,

            (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания ____________________________________________________,

                (заполняется при наличии регистрации по месту пребывания)

на срок с _____________ 20___ года по _____________ 20___ года контактный

телефон ______________________________, СНИЛС ___________________________

документ, удостоверяющий личность заявителя, ___________________________,

                                               наименование документа)

серия ___________ номер ___________________ выдан _______________________

________________________________________________________________________,

                       (выдавший орган, дата выдачи)

прошу   в  соответствии  с  Законом Саратовской  области  от  31  октября

2008 года N 276-ЗСО "О предоставлении меры социальной поддержки отдельным

категориям  граждан  на  частичное  возмещение  расходов,     связанных с

газификацией жилых помещений в сельских  населенных  пунктах  Саратовской

области"  предоставить  мне  меру  социальной  поддержки   на   частичное

возмещение понесенных мною  расходов,  связанных  с  газификацией  жилого

помещения, принадлежащего мне на праве собственности и являющегося местом

моего жительства, находящегося в сельском населенном  пункте  Саратовской

области по адресу: ______________________________________________________

                                          (адрес)

     О себе дополнительно сообщаю:

     являюсь получателем в ГУ - управлении Пенсионного  фонда  Российской

Федерации в ______________________________ районе Саратовской области при

газификации жилого помещения трудовой пенсии по старости, трудовой пенсии

по инвалидности (нужное подчеркнуть)  и  на  момент  обращения  за  мерой

социальной поддержки - страховой пенсии по старости, страховой пенсии  по

инвалидности (нужное подчеркнуть);

     являюсь, не  являюсь  (нужное  подчеркнуть)  получателем   пенсии за

выслугу лет или пенсии по инвалидности, установленной  в   соответствии с

Законом Российской Федерации "О пенсионном обеспечении  лиц,  проходивших

военную  службу,  службу  в  органах  внутренних   дел,   Государственной

противопожарной службе, органах по  контролю  за  оборотом  наркотических

средств    и    психотропных    веществ,            учреждениях и органах

уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии  Российской

Федерации, и их семей" в ________________________________________________

                           (если являетесь, то указать орган, в котором

________________________________________________________________________;

                  осуществляется пенсионное обеспечение)

являюсь неработающим пенсионером.

     Для  назначения  меры  социальной  поддержки  представляю  следующие

документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

     Прошу  перечислить  предоставленную  мне   в   виде   единовременной

социальной выплаты меру социальной поддержки (указать способ выплаты):

/--\

|  | на почтовое отделение N ____________________________________________

\--/

/--\

|  | на счет по вкладу N _______________________________________________,

\--/ открытый в кредитной организации ___________________________________

                                        (название кредитной организации)

________________________________ N _____________________________________.

                                  (номер отделения кредитной организации)

     Я предупрежден(а) об ответственности  за  недостоверность  сведений,

указанных мною в заявлении.

"___" _______________ 20___ года                   ______________________

                                                     (подпись заявителя)

     * Заявление заполнено и подписано представителем заявителя

                                          _______________________________

                                         (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной ______________ 20__ г. за N _________

на основании решения о назначении опекуном от ___________ 20__ г. N _____

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя ________________ (наименование документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

_____________________________

     * заполняется в случае обращения представителя заявителя.

Документы принял: "___" ____________ 20___ года

Зарегистрировано N ____________________________

_________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. личная подпись лица, принявшего заявление и документы)

------------------------------Линия отреза-------------------------------

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы о предоставлении гр. _________________________

_________________________________________________________________________

                             (Ф.И.О. заявителя)

меры   социальной   поддержки   в  соответствии   с  Законом  Саратовской

области  от  31  октября  2008 года  N 276-ЗСО  "О    предоставлении меры

социальной поддержки отдельным категориям граждан на частичное возмещение

расходов, связанных с газификацией жилых помещений в сельских  населенных

пунктах Саратовской области" приняты "___" ________________ 20___ года.

Заявление зарегистрировано под N ______ контактный телефон ______________

________________________________                 ________________________

(фамилия и инициалы специалиста,                  (подпись специалиста)".

    принявшего документы)