Приложение 2

Приложение 2
к приказу министерства социального
развития Саратовской области
от 19.02.2018 г. N 140
"О внесении изменений в некоторые приказы
министерства социального развития Саратовской области"

"Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выплате социальной
выплаты на обустройство предоставленного жилого
помещения детям-сиротам и детям, оставшимся без
попечения родителей, лицам из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                      (орган социальной защиты населения

                                     по месту нахождения предоставленного

                                               жилого помещения)

                                 Заявление

     Я __________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированный(ая) по месту жительства ______________________________

                                             (индекс, адрес заявителя,

_________________________________________________________________________

                                  дата регистрации)

по месту пребывания _____________________________________________________

                             (заполняется при наличии регистрации

_________________________________________________________________________

                       по месту пребывания)

_________________________________________________________________________

на срок с _________________ 20____ года по _________________ 20____ года.

Контактный телефон ______________________________ адрес электронной почты

______________________________ СНИЛС ___________________________

Документ, удостоверяющий личность ______________ (наименование документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу в соответствии со статьей 9 Закона Саратовской  области   от 2

августа 2012 года N 123-ЗСО "Об обеспечении дополнительных гарантий  прав

на имущество и  жилое  помещение  детей-сирот  и  детей,   оставшихся без

попечения родителей, в  Саратовской  области"  (далее  -  Закон  области)

назначить мне социальную выплату  на  обустройство  предоставленного  мне

(выбрать один из вариантов):

/--\ по  договору   найма    специализированного  жилого   помещения   из

|  | специализированного  государственного  жилищного  фонда  области  от

\--/ "___" ______________ 20___ года N __________;

/--\ по договору социального найма жилого помещения  из  государственного

|  | жилищного фонда области от "___" ____________ 20___ года N ________,

\--/ заключенного во исполнение решения ____________________________ суда

                                           (наименование суда)

от ________________ 20___ года;

/--\ по договору социального найма жилого  помещения  из государственного

|  | жилищного фонда области от "___" ____________ 20___ года N ________,

\--/ заключенного в соответствии  с  Законом  Саратовской  области  от  2

августа  2007 года  N 150-ЗСО  "Об  обеспечении  дополнительных  гарантий

прав на имущество и жилое помещение детей-сирот и  детей, оставшихся  без

попечения родителей, Саратовской области", жилого помещения, находящегося

по адресу: _________________________________________, а именно на оплату:

N п/п	Перечень имущества (услуг)	Количество
1.	Кровать
2.	Диван
3.	Стол
4.	Шкаф
5.	Стул
6.	Табуретка
7.	Холодильник
8.	Телевизор
9.	Стиральная машина
10.	Утюг
11.	Услуги по подключению газовых приборов и инструктаж по пользованию газовыми приборами
12.	Жилищно-коммунальные услуги

     Ранее социальную выплату  на  обустройство  предоставленного  жилого

помещения в соответствии с указанным Законом  области,  а  также  Законом

Саратовской области от 2  августа  2007 года  N 150-ЗСО  "Об  обеспечении

дополнительных гарантий прав на имущество и жилое помещение детей-сирот и

детей, оставшихся без попечения родителей, в Саратовской  области"  я  не

получал (а). О последствиях представления документов с заведомо неверными

сведениями, сокрытия данных,  влияющих  на  право  назначения  социальной

выплаты предупрежден (а).

     Для получения социальной выплаты  на  обустройство  предоставленного

жилого помещения представляю документ, удостоверяющий личность.

     Прошу перечислить назначенную мне социальную выплату  (выбрать  один

из вариантов):

/--\

|  | на почтовое отделение N ____________________________________________

\--/

/--\

|  | на счет по вкладу N _______________________________________________,

\--/ открытый в кредитной организации ___________________________________

                                        (название кредитной организации)

________________________________ N _____________________________________.

                                  (номер отделения кредитной организации)

"___" _______________ 20___ года                   ______________________

                                                     (подпись заявителя)

     * Заявление заполнено и подписано представителем заявителя

                                          _______________________________

                                         (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной ______________ 20__ г. за N _________

на основании решения о назначении опекуном от ___________ 20__ г. N _____

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя _________________ (наименование документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

_____________________________

     * заполняется в случае обращения представителя заявителя.

Документы принял: "___" ____________ 20___ года

Зарегистрировано N ____________________________

_________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. личная подпись лица, принявшего заявление и документы)

------------------------------Линия отреза-------------------------------

                         Расписка-уведомление

    Заявление и документы о назначении __________________________________

                                               (Ф.И.О. заявителя)

социальной выплаты  на  обустройство  предоставленного  жилого  помещения

приняты "___" ______________ 20___ года. Заявление  зарегистрировано  под

N __________________.

________________________________                 ________________________

(фамилия и инициалы специалиста,                  (подпись специалиста)"

    принявшего документы)

контактный телефон _______________________".