Приложение 3. Извещение о выявлении пациента с хронической почечной недостаточностью направляется главному внештатному нефрологу министерства здравоохранения области

Приложение 3
к приказу министерства здравоохранения
Саратовской области
от 6 апреля 2010 г. N 373

                             Извещение

            о выявлении пациента с хронической почечной

         недостаточностью направляется главному внештатному

           нефрологу министерства здравоохранения области

"__" _____________ 20___ г.

ЛПУ _____________________________________________________________________

ФИО врача _______________________________________________________________

Телефон контакта/e-mail врача ___________________________________________

Данные о пациенте:

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата рождения _____________________ Телефон контакта ____________________

Место жительства: _______________________________________________________

Диагноз: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Направлен на консультацию к нефрологу в _________________________________

                                                  (название ЛПУ)

Данные предварительного обследования: дата обследования _________________

ОАК		Биохимический анализ крови						Вес пациента	Рост пациента
Er	Hb	Мочевина	Креатинин	Калий	Натрий	Общий белок	альбумин

Приложения: медицинские документы _______________________________________

_________________________________________________________________________

Врач: ____________________________, контактный телефон __________________

Руководитель медицинского учреждения _________ контактный телефон _______