Приложение N 1. Реестр оказанной незастрахованных граждан, которым была оказана медицинская помощь в экстренной форме

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Приказ министерства здравоохранения Саратовской области от 15 августа 2013 г. N 805

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к приказу МЗО от 8 июля 2013 г. N 669
(с изменениями от 15 августа 2013 г.)

                              Реестр

           незастрахованных граждан, которым была оказана

                медицинская помощь в экстренной форме

      в ______________________________________________________

                         (наименование ЛПУ)

     условия оказания: стационарно, амбулаторно, службой скорой

               медицинской помощи (нужное подчеркнуть)

                    месяц _________________________

N п/п	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	Номер полиса (при наличии)	Дата начала лечения	Дата окончания лечения	Объем помощи (койко-дней, посещений, вызовов)	Профиль медицинской помощи (специальность)	Дата и результат идентификации по базе застрахованных

Подписи членов комиссии:

Главный врач

Заместитель главного врача по ОМС

Заместитель главного врача по экономическим вопросам

Медицинский статистик