Приложение N 2. Комиссионный акт на наличие или отсутствие документов, удостоверяющих личность

Приложение N 2
к приказу МЗО от 8 июля 2013 г. N 669

                            Комиссионный акт

                N ______ от "__" _________________ 20__ г.

     на наличие или отсутствие документов, удостоверяющих личность

              за ________________________ месяц 20___ года

       ______________________________________________________

                       (наименование учреждения)

Комиссия в составе:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

рассмотрев _____________ случаев оказания медицинской помощи в экстренной

форме гражданам,  не застрахованным  и не  идентифицированным  в  системе

обязательного медицинского страхования за период _______________ 20__ г.,

подтверждает  наличие  документов,  удостоверяющих личность,  по  случаям

оказания медицинской помощи.

Не представлены документы по ___________________________ случаям оказания

медицинской помощи.

Данные заполнены со слов пациента (сопровождающего) по __________________

случаям оказания медицинской помощи.

Члены комиссии: (Ф.И.О., должность, подпись)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Главный врач (Ф.И.О., подпись)

Печать учреждения