Приложение

Приложение
к приказу министерства социального развития
Саратовской области от 03.05.2018 г. N 352
"О внесении изменений в приказ министерства
социального развития Саратовской области
от 11 июля 2008 года N 429"

"Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по предоставлению членам семей
погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников
некоторых федеральных органов исполнительной власти
компенсационных выплат в связи с расходами по оплате
жилых помещений, коммунальных и других видов услуг

                               Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

зарегистрированный(ая) по месту жительства ______________________________

_________________________________________________________________________

               (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания по адресу ___________________________________________

_________________________________________________________________________

      (заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)

_________________________________________________________________________

                        (индекс, адрес заявителя)

на срок с _____________________ по ______________________

являюсь опекуном или уполномоченным лицом:

________________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество опекаемого гражданина)

тел. дом. ________________________ тел. раб. ____________________________

Документ, удостоверяющий личность	Серия
	Номер
	Дата выдачи
(название документа)	Кем выдан

     Прошу назначить (пересчитать) ______________________________________

                               (ФИО получателя меры социальной поддержки)

     как членам семей  погибших  (умерших)  военнослужащих  и сотрудников

некоторых федеральных органов исполнительной власти

     компенсационные  выплаты   в  связи  с  расходами  по  оплате  жилых

помещений, коммунальных и других видов услуг.

     Для назначения (перерасчета) представляю следующие документы:

N п/п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	паспорт или иной документ, удостоверяющий личность заявителя
2.	реквизиты Сберегательного банка и номер лицевого счета льготополучателя в нем
3.	паспорт опекуна или уполномоченного лица
4.	решение уполномоченного органа об установлении опеки (для граждан, признанных недееспособными) или доверенность (для уполномоченных лиц)
5.	справка о праве на получение компенсационных выплат в связи с расходами по оплате жилого помещения, коммунальных и других видов услуг
6.	для детей в возрасте старше 18 лет - документы, подтверждающие установление инвалидности до достижения ими 18-летнего возраста
7.	для детей в возрасте до 23 лет - документы, подтверждающие их обучение в образовательных учреждениях по очной форме обучения
8.	документы, содержащие сведения о размере платежей по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг

     Совместно со  мной  по  данному  адресу зарегистрированы ___________

человек,

     в том числе:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________;

     6) ________________________________________________________________;

     7) ________________________________________________________________.

          (указать фамилию, имя, отчество членов семьи, дату рождения,

        паспорт (или свидетельство о рождении, для не имеющих паспорта):

                            серия, номер, дата выдачи)

     Я    даю    согласие    на    обработку  своих  персональных  данных

территориальным        органом    Министерства    при    сохранении    их

конфиденциальности.

     Я  ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими изменение размера

компенсации  или прекращение её выплаты, и обязуюсь своевременно извещать

территориальный орган Министерства об их наступлении.

Подпись _____________________________

     Прошу перечислять назначенную мне компенсацию ______________________

_________________________________________________________________________

   (номер счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации

_________________________________________________________________________

                     или номер почтового отделения)

"__" _______________ 20___ г.                    ________________________

                                                    (подпись заявителя)

Документы принял: Дата ________________________________

Подпись специалиста ___________________________________

Зарегистрировано N ____________________________________

-------------------------------- Линия отреза ---------------------------

                            Расписка-уведомление

     Заявление и документы о назначении гр. _____________________________

                                                 (ФИО заявителя)

_________________________________________________________________________

                       (указать вид выплаты)

приняты "__" __________ 20__ г. Заявление зарегистрировано под N ________

________________________________________         ________________________

   (фамилия и инициалы специалиста,                 (подпись специалиста)

         принявшего документы)

контактный тел. _______________________________".