Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ министерства социального развития Саратовской области от 30 мая 2018 г. N 482 "Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги по выплате ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка" (с изменениями и дополнениями) (утратил силу)
- Приложение. Административный регламент предоставления министерством социального развития саратовской области государственной услуги по выплате ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка
- Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка
Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка
Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате ежемесячной выплаты
в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка
В _________________________________________
(наименование учреждения социальной
___________________________________________
поддержки населения области)
Заявление
Я, _________________________________________________________________
(фамилия (фамилия при рождении), имя, отчество (при наличии)
_________________________________________________________________________
заявителя полностью, дата рождения)
_________________________________________________________________________
(статус заявителя - мать, отец, усыновитель, опекун)
являющаяся(ийся)гражданином _____________________________________________
(указать, гражданином какого государства является)
зарегистрированная(ый) по месту жительства ______________________________
_________________________________________________________________________
(адрес регистрации заявителя с указанием индекса, региона,
_________________________________________________________________________
района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса,
_________________________________________________________________________
квартиры, дата регистрации)
контактный телефон ______________________________________________________
адрес электронной почты _________________________ СНИЛС _________________
|
Документ, удостоверяющий личность ______________ (наименование документа) |
Серия |
|
|
Номер |
|
|
|
Дата выдачи |
|
|
|
Кем выдан |
|
Прошу назначить мне ежемесячную выплату в связи с рождением
(усыновлением) первого ребенка:
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка |
Дата рождения |
Дата усыновления |
Очередность рождения |
Очередность усыновления |
Гражданство |
|
|
|
|
|
|
|
Подтверждаю следующее (нужное указать):
ребенок, в связи с рождением (усыновлением) которого подается
заявление, _____________________________________________________________;
(указать - жив ли)
ребенок, в связи с рождением (усыновлением) которого подается
заявление, на полном государственном обеспечении ________________________
_________________________________________________________________________
(указать - не находится ли на полном государственном обеспечении)
в отношении ребенка, в связи с рождением которого подается
заявление, я родительских прав __________________________________________
_________________________________________________________________________
(родителю указать - не лишена(-ен) ли родительских прав, не
ограничена(-ен) ли в родительских правах)
в отношении ребенка, в связи с усыновлением которого подается
заявление, усыновление мною ребенка _____________________________________
_________________________________________________________________________
(усыновителю указать - не отменено ли усыновление)
я наказание в виде лишения свободы _________________________________
(указать - не отбываете ли)
в отношении меня мера пресечения в виде заключения под стражу ______
________________________________________________________________________;
(указать - не применена ли)
я на принудительном лечении по решению суда ________________________
(указать - не находитесь ли)
я на полном государственном обеспечении ____________________________
(указать - не находитесь ли)
Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, ___________
________________________________________________________________________.
(указать - подтверждаю)
Об ответственности за предоставление недостоверных сведений ________
________________________________________________________________________.
(указать - предупреждена (предупрежден)
Об обязанности сообщать в течение одного месяца об изменении места
жительства, а также о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение
назначенной выплаты ____________________________________________________.
(указать - предупреждена (предупрежден)
К заявлению прилагаю следующие документы:
|
N п/п. |
Наименование документов |
Количество экземпляров |
|
1. |
|
|
|
2. |
|
|
|
3. |
|
|
|
4. |
|
|
|
5. |
|
|
|
6. |
|
|
|
7. |
|
|
|
8. |
|
|
Прошу перечислять назначенную мне выплату в кредитную организацию
_________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты кредитной организации)
|
реквизиты счета заявителя N |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
"___" __________________ 20 ___ года _________________________________
(подпись заявителя)
*Заявление заполнено и подписано представителем заявителя __________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)
на основании ____________________________________________________________
(наименование документа, подтверждающего
________________________________________________________________________,
полномочия представителя заявителя)
выданного _______________________________________________________________
(наименование организации, выдавшей документ)
___ __________20___ г. за N ________
|
Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя ________________ (название документа) |
Серия |
|
|
Номер |
|
|
|
Дата выдачи |
|
|
|
Кем выдан |
|
контактный телефон ______________________________________________________
_____________________________
* - заполняется в случае обращения представителя заявителя
Документы принял: _______________ _______________________________________
(дата) (подпись специалиста)
Регистрационный номер заявления _________________________________________
------------------------------Линия отреза-------------------------------
Расписка-Уведомление
Заявление о назначении ежемесячной выплаты в связи с рождением
(усыновлением) первого ребенка с документами ____________________________
_________________________________________________________________________
(ФИО заявителя)
приняты "___" _______________ 20___ года ________________________________
(подпись специалиста)
контактный телефон ______________________________________________________
Сведения к заявлению __________________________________ о назначении
(указать Ф.И.О. заявителя)
ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка
В состав семьи, учитываемый при расчете среднедушевого дохода
семьи, включаются родители (усыновители), опекуны ребенка, в связи с
рождением (усыновлением) которого у гражданина возникло право на
получение ежемесячной выплаты, супруги родителей несовершеннолетних
детей и несовершеннолетние дети
1. Сведения о составе семьи заявителя для расчета среднедушевого
дохода семьи:
|
N п/п |
Степень родства (свойства) |
Ф.И.О., дата рождения |
Адрес регистрации |
Примечания*** |
|
|
1. |
заявитель |
|
|
|
|
|
2. |
супруг* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_____________________________
* - заполняется при наличии зарегистрированного брака; при
отсутствии зарегистрированного брака указать - НЕ ИМЕЮ в графе "ФИО";
** - указать - ДА, если в течение последних 12 календарных месяцев
имелся хотя бы один из видов доходов, указанных ниже; указать НЕТ - если
ни в одном из 12 месяцев не имелось ни одного из видов доходов,
указанных ниже в пункте 2;
*** - в необходимых случаях следует указать, отбывает ли член семьи
наказание в виде лишения свободы; применена ли в отношении него мера
пресечения в виде заключения под стражу; находится ли он на
принудительном лечении по решению суда; находится ли он на полном
государственном обеспечении; проходит ли он военную службу по призыву;
лишен ли он родительских прав
2. О доходах членов семьи, указанных выше в пункте 1, в течение 12
последних календарных месяцев сообщаю
(заполняется только на тех членов семьи, напротив которых выше в
графе "имеет доходы" указано ДА):
|
N п/п |
Вид дохода |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
||||||
|
Ф.И.О. заявителя |
Ф.И.О. члена семьи |
Ф.И.О. члена семьи |
Ф.И.О. члена семьи |
||||||
|
1. |
вознаграждение за выполнение трудовых или иных обязанностей, выплаты компенсационного и стимулирующего характера (заработная плата и другие выплаты по месту работы)
|
|
не имею |
|
не имею |
|
не имею |
|
не имею |
|
|
имею |
|
имею |
|
имею |
|
имею |
||
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
||||||
|
(место работы) |
(место работы) |
(место работы) |
(место работы) |
||||||
|
2 |
вознаграждение за выполненную работу, оказанную услугу, совершение действия (доход от предпринимательской деятельности и по договорам гражданско-правового характера и т.д.) |
|
не имею |
|
не имеет |
|
не имеет |
|
не имеет |
|
|
имею |
|
имеет |
|
имеет |
|
имеет |
||
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
||||||
|
(вид дохода) с |
(вид дохода) с |
(вид дохода) с |
(вид дохода) с |
||||||
|
по |
по |
по |
по |
||||||
|
в размере: |
в размере: |
в размере: |
в размере: |
||||||
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
||||||
|
(вид дохода) с |
(вид дохода) с |
(вид дохода) с |
(вид дохода) с |
||||||
|
по |
по |
по |
по |
||||||
|
в размере: |
в размере: |
в размере: |
в размере: |
||||||
|
3 |
пенсия, иные выплаты, производимые пенсионными органами |
|
не имею |
|
не имеет |
|
не имеет |
|
не имеет |
|
|
имею |
|
имеет |
|
имеет |
|
имеет |
||
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
||||||
|
(место получения) |
(место получения) |
(место получения) |
(место получения) |
||||||
|
4 |
пособия, меры социальной поддержки в денежном выражении, полученные в соответствии с законодательством РФ, субъекта РФ |
|
не имею |
|
не имеет |
|
не имеет |
|
не имеет |
|
|
имею |
|
имеет |
|
имеет |
|
имеет |
||
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
||||||
|
(место получения) |
(место получения) |
(место получения) |
(место получения) |
||||||
|
5 |
стипендии |
|
не имею |
|
не имеет |
|
не имеет |
|
не имеет |
|
|
имею |
|
имеет |
|
имеет |
|
имеет |
||
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
||||||
|
(место получения) |
(место получения) |
(место получения) |
(место получения) |
||||||
|
6 |
выплаты правопреемникам умерших застрахованных лиц в случаях, предусмотренных законодательством об обязательном пенсионном страховании |
|
не имею |
|
не имеет |
|
не имеет |
|
не имеет |
|
|
имею |
|
имеет |
|
имеет |
|
имеет |
||
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
||||||
|
(место получения) |
(место получения) |
(место получения) |
(место получения) |
||||||
|
7 |
компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей |
|
не имею |
|
не имеет |
|
не имеет |
|
не имеет |
|
|
имею |
|
имеет |
|
имеет |
|
имеет |
||
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
||||||
|
(место получения) |
(место получения) |
(место получения) |
(место получения) |
||||||
|
8 |
денежное довольствие (денежное содержание) военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел РФ, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, таможенных органов РФ и др. органов, в которых законодательством РФ предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью, а также дополнительные выплаты, имеющие постоянный характер, и продовольственное обеспечение (денежная компенсация взамен продовольственного пайка), установленные законодательством РФ |
|
не имею |
|
не имеет |
|
не имеет |
|
не имеет |
|
|
имею |
|
имеет |
|
имеет |
|
имеет |
||
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
||||||
|
(место получения) |
(место получения) |
(место получения) |
(место получения) |
||||||
С перечнем видов доходов, учитываемых при исчислении среднедушевого
дохода семьи, дающего право на получение ежемесячной выплаты, ___________
_________________________________________________________________________
(указать - ознакомилась (ознакомился)
Достоверность указанных сведений __________________________________.
(указать - подтверждаю)
Об ответственности за предоставление недостоверных сведений ________
________________________________________________________________________.
(указать - предупреждена (предупрежден)
_____________________________ ___________________________________________
(личная подпись заявителя) (Ф.И.О. заявителя)
"___" ______________ 20___ года