Приложение N 3. Заявление о прекращении ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате ежемесячной выплаты
в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка

                              В _________________________________________

                                  (наименование учреждения социальной

                              ___________________________________________

                                     поддержки населения области)

                              Заявление

     Я, _________________________________________________________________

          (фамилия (фамилия при рождении), имя, отчество (при наличии)

                         заявителя полностью, дата рождения)

_________________________________________________________________________

           (статус заявителя - мать, отец, усыновитель, опекун)

являющаяся(ийся)гражданином _____________________________________________

_________________________________________________________________________

             (указать, гражданином какого государства является)

зарегистрированная(ый) по месту жительства ______________________________

_________________________________________________________________________

        (адрес регистрации заявителя с указанием индекса, региона,

_________________________________________________________________________

  района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса,

_________________________________________________________________________

                        квартиры, дата регистрации)

контактный телефон ______________________________________________________

адрес электронной почты _________________________ СНИЛС _________________

Документ, удостоверяющий личность _____________ (наименование документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу  прекратить  выплату  назначенной  мне  ежемесячной  выплаты в

связи с рождением (усыновлением) первого ребенка:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка	Дата рождения	Дата усыновления	Очередность рождения	Очередность усыновления	Гражданство

"___"_________________ 20___ года   _____________________________________

                                             (подпись заявителя)

     *Заявление заполнено и подписано представителем заявителя __________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

на основании ____________________________________________________________

                         (наименование документа, подтверждающего

________________________________________________________________________,

                     полномочия представителя заявителя)

выданного _______________________________________________________________

                  (наименование организации, выдавшей документ)

 ___ __________20___ г. за N ________

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя ________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

контактный телефон ________________________

_____________________________

     * - заполняется в случае обращения представителя заявителя

Документы принял: __________________ ____________________________________

                        (дата)              (подпись специалиста)

Регистрационный номер заявления _________________________________________

--------------------------------Линия отреза-----------------------------

                          Расписка-Уведомление

     Заявление  о  прекращении  ежемесячной  выплаты  в связи с рождением

(усыновлением) первого ребенка с документами ____________________________

                                                     (ФИО заявителя)

приняты "___" _______________ 20___ года ________________________________

                                               (подпись специалиста)

контактный телефон ______________________________________________________