Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 1
к Положению о порядке осуществления
компенсации расходов на проезд
междугородным транспортом к месту
санаторно-курортного лечения и обратно,
а также к месту лечения и обратно
по направлениям, предоставленным
органами исполнительной власти области
в сфере здравоохранения, включая расходы
по оплате услуг по оформлению
и приобретению билетов на проезд,
совершенный гражданином до 31 декабря
2017 года включительно
_______________________________
(руководителю ТО)
Заявление
на выплату компенсации расходов на проезд междугородным
транспортом к месту лечения и обратно, включая расходы
по оплате услуг по оформлению и приобретению билетов
на проезд к месту лечения и обратно
Я, _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (полностью) гражданина)
проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,
________________________________________________________________________,
(индекс, адрес, телефон)
документ, удостоверяющий личность ________________ N ___________________,
выдан "___" ___________________ года ____________________________________
________________________________________________________________________,
прошу выплатить мне компенсацию расходов на проезд междугородным
транспортом к месту лечения и обратно, включая расходы по оплате услуг по
оформлению и приобретению билетов на проезд к месту лечения и обратно, в
том числе сопровождающего лица:
(указывается при необходимости)
с _____________ по ________________ _____________________________________
с _____________ по ________________ ____________________________________,
которые я приобрел за счет собственных средств на основании санаторно-
курортной путевки, направления к месту лечения (нужное подчеркнуть)
N _____________ дата выдачи _______________, выданной(ого) ______________
________________________________________________________________________.
(наименование организации)
Сумму возмещения прошу перечислить (нужное подчеркнуть):
в кредитную организацию _________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты кредитной организации (ИНН, КПП, БИК,
корреспондентский счет, расчетный счет (счет)
на ______________________________________________________________________
(номер лицевого счета или номер карты)
отделение почтовой связи N ___________.
К заявлению прилагаю: ______________________________________________
(указываются представленные документы)
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
Я даю свое бессрочное согласие (до моего особого распоряжения) на
обработку в установленном порядке моих персональных данных с целью
возмещения расходов, связанных с приобретением проездных билетов.
Достоверность сведений подтверждаю.
Подпись гражданина _________ __________________ "___" _________ 20__ года
(представителя) (подпись) (Ф.И.О.)
------------------------------- Линия отреза ----------------------------
Расписка-уведомление
Заявление и документы на выплату компенсации расходов на проезд
междугородным транспортом к месту лечения и обратно, включая расходы по
оплате услуг по оформлению и приобретению билетов на проезд к месту
лечения и обратно, гр. __________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
приняты "___" ____________ 20___ года
(дата)
Заявление зарегистрировано под N ___________
________________________________________ _________________________
(фамилия и инициалы специалиста, (подпись специалиста)
принявшего документы)
Контактный тел. ________________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.