Приложение 3. Представление на онкологический консилиум

Приложение 3 к приказу
министерства здравоохранения области
от 3 июля 2018 г. N 96-п

                               Представление

                       на онкологический консилиум

     _______________________________________________________________

                  (наименование медицинской организации)

ФИО больного ____________________________________ Дата рождения _________

Адрес прописки (проживания) _____________________________________________

Находится в медицинской организации _____________________________________

отделении ______________________________ с диагнозом

Основной: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Стадия _________________ Т ______________ N ______________ М ____________

Осложнения основного: ___________________________________________________

Сопутствующий: __________________________________________________________

Жалобы: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Анамнез: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные обследования:

Клинические: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Инструментальные (ирригоскопия, колоноскопия, ЭФГДС,  рентгенография

желудка, КТ при необходимости, УЗИ всех  групп  лимфатических  узлов  для

лимфопролиферативных заболеваний)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Результаты обследования зон отдаленного метастазирования: _______________

_________________________________________________________________________

Rg-графия органов грудной полости:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

УЗИ органов брюшной полости: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

УЗИ забрюшинных л/узлов для гинекологических и урологических: ___________

_________________________________________________________________________

Осмотр гинеколога и УЗИ гениталий (для женщин): _________________________

_________________________________________________________________________

Rg-графия костей таза (для предстательной железы): ______________________

Морфологическое заключение: _____________________________________________

Предшествующие этапы лечения: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Планируемое лечение: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Лечащий врач ________________________________

Заведующий отделением _______________________