Приложение N 2. Анкета участника отбора

Приложение N 2
к Положению о порядке отбора исполнителей для
осуществления деятельности по перемещению
задержанных транспортных средств категорий "M2", "M3",
"N", "О" на специализированные стоянки,
их хранению и возврату

                       Анкета участника отбора

     1.1.    Полное    наименование      (Ф.И.О.    для    индивидуальных

предпринимателей) _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1.2. Сокращенное наименование ______________________________________

     1.3.  Юридический  адрес  (место  регистрации   для   индивидуальных

предпринимателей) _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1.4. Местонахождение офиса _________________________________________

_________________________________________________________________________

        (почтовый индекс, страна, область, город, улица, дом, офис)

     1.5. Телефон _______________________________________________________

     1.6. Факс __________________________________________________________

     1.7. Адрес электронной почты _______________________________________

     1.8. Сведения о государственной регистрации:

Регистрирующий орган ____________________________________________________

Регистрационный номер ___________________ Дата регистрации ______________

     1.9. Идентификационный номер налогоплательщика ._._._._._._._._._._.

_.

     1.10. Код ОКВЭД ____________________________________________________

     1.11. Код ОКПО _____________________________________________________

     1.12. Основной вид деятельности ____________________________________

     1.13. Собственность (для юридических лиц):

     1.13.1. Российская: ________________________ процентов, в том числе:

государственная ______________ процентов, муниципальная _________________

процентов, частная ________________ процентов

     1.13.2. Иностранная ________________ процентов

     1.14. Численность работников ________________ чел.

     1.15. Банковские реквизиты _________________________________________

     1.16. Настоящим  сообщаю  о  наличии  у  участника  отбора  трудовых

ресурсов,  финансовых  средств,  оборудования   и   других   материальных

возможностей,  необходимых  для  выполнения  договора  об   осуществлении

деятельности по перемещению транспортных средств  категорий  "M2",  "M3",

"N", "О", задержанных в соответствии со статьей 27.13 Кодекса  Российской

Федерации  об  административных  правонарушениях,  на  специализированные

стоянки, их хранению и возврату, об  отсутствии  арестов,   наложенных на

имущество участника отбора, об отсутствии решения о  признании  участника

отбора  несостоятельным  (банкротом),  о  том,  что  участник   отбора не

находится в процессе ликвидации, реорганизации.

     1.17. Даю согласие на  обработку  содержащихся  в  настоящей  анкете

участника отбора, а также в приложенных документах персональных данных  в

соответствии с Федеральным законом "О персональных данных".

     1.18. Руководитель (индивидуальный предприниматель) ________________

_______________________________

          (Ф.И.О.)

     Настоящим обязуюсь представить по требованию уполномоченного  органа

документы, подтверждающие достоверность указанных сведений.

__________________________ __________________ ___________________________

      (должность)              (подпись)                 (Ф.И.О.)

Дата

М.П. (при наличии печати)