Приложение N 4. Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение N 4
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги "Прием заявлений
и организация предоставления гражданам субсидий
на оплату жилого помещения и коммунальных услуг"

                             В __________________________________________

                             от _________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

                             номер страхового свидетельства обязательного

                             пенсионного страхования ____________________

                             номер домашнего телефона ___________________

                             номер рабочего телефона ____________________

                             номер контактного телефона _________________

                             адрес электронной почты ____________________

                                Заявление

               о предоставлении субсидии на оплату жилого

                     помещения и коммунальных услуг

     1.  Прошу  предоставить  субсидию  на  оплату  жилого    помещения и

коммунальных услуг с _______ месяца 20____ г. Мне и членам моей семьи:

N	Ф.И.О. (полностью)	Степень родства	N паспорта, кем и когда выдан	Наличие льгот (мер социальной поддержки)
		заявитель

в  настоящее  время   зарегистрированных  по  месту  жительства  в  жилом

помещении по адресу: ____________________________________________________

________________________________ и перечислять субсидии на мой банковский

счет или через почтовое отделение связи _________________________________

_________________________________________________________________________

     (реквизиты расчетного счета: наименование кредитного учреждения,

      номер счета, иные сведения, необходимые для зачисления денежных

                средств на счет/указать почтовое отделение)

     2. Предоставленные мною документы и копии  документов  в  количестве

_______ шт., в том числе:

     - о принадлежности к членам семьи ______ шт.;

     - об основании пользования жилым помещением ______ шт.;

     - о доходах членов семьи _______ шт.;

     - о начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные  услуги и

наличии (отсутствии) задолженности по платежам _____ шт.

     - о льготах, мерах социальной поддержки  и  компенсациях  по  оплате

жилого помещения и коммунальных услуг ______ шт.;

     - о регистрации по месту жительства _____ шт.;

     - о гражданстве _____ шт.

     3. Особые обстоятельства: __________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения

и  коммунальных  услуг  и,  в  случае  изменения  обстоятельств  в  семье

(изменение   места   постоянного   жительства,   основания    проживания,

гражданства, состава семьи и др.), представить подтверждающие документы в

течение 1 месяца после наступления этих событий.

     5. С Правилами предоставления субсидий на оплату жилого помещения  и

коммунальных услуг, утвержденных постановлением Правительства  Российской

Федерации от 14 декабря 2005 года  N 761,  в  том  числе  по   проверке в

налоговых,  таможенных  и  иных  органах  (организациях)   представленных

сведений  о  доходах,  приостановлению   и   прекращению   предоставления

субсидий, ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

     Предупрежден(а):   об   ответственности    в       соответствии    с

законодательством Российской Федерации  за  достоверность  представленных

сведений и документов; что  в  случае  обнаружения  нарушений  начисление

субсидии на текущий период приостанавливается (прекращается).

     О  результатах  рассмотрения  моего  заявления   на   предоставление

субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг  прошу  сообщить

мне:

     о в письменном виде по адресу: _____________________________________

     о по телефону ______________________________________________________

     о по адресу: электронной почты _____________________________________

     о через многофункциональный  центр предоставления  государственных и

муниципальных услуг.

     Согласие на автоматизированную, а также  без  использования  средств

автоматизации обработку, использование и  передачу  персональных  данных,

содержащихся  в  настоящем  заявлении   и   приложенных     документах, в

государственные организации, реализующие вопросы моей социальной  защиты,

в целях предоставления субсидий,  пособий,  компенсаций  и  других  видов

социальной помощи, а также информацию о назначенных и выплаченных  суммах

субсидии с целью оказания  мер  социальной  поддержки  в   соответствии с

требованиями действующего законодательством, осуществления  и  выполнения

возложенных  законодательством  Российской  Федерации  на  уполномоченный

орган функций, полномочий и обязанностей подтверждаю.

     Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию, определяемых в соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

     Согласие дано добровольно и может быть досрочно отозвано в  случаях,

предусмотренных Федеральным законом от  27  июля  2006 года   N 152-ФЗ "О

персональных данных", на основании заявления, поданного в  уполномоченный

орган.

___________________/_____________________/ "___" _____________ 20___ года

(подпись заявителя)         (ФИО)                    (дата)

Служебные пометки: ______________________________________________________

Заявление и документы в количестве ______ шт. приняты

___________________/_____________________/ "___" _____________ 20___ года

     (подпись              (ФИО)                    (дата)

должностного лица)

Дело сформировано

___________________/_____________________/ "___" _____________ 20___ года

     (подпись              (ФИО)                    (дата)

должностного лица)

Дело проверено

___________________/_____________________/ "___" _____________ 20___ года

     (подпись              (ФИО)                    (дата)

должностного лица)

Решение:

Предоставить субсидию в размере _____________________ рублей _____ копеек

на _________ месяцев с ___________________ до __________________________.

___________________/_____________________/ "___" _____________ 20___ года

     (подпись              (ФИО)                    (дата)

должностного лица)

Отказать в предоставлении субсидии на основании

___________________/_____________________/ "___" _____________ 20___ года

     (подпись              (ФИО)                    (дата)

должностного лица)

Приостановить перечисление субсидии на основании

___________________/_____________________/ "___" _____________ 20___ года

     (подпись              (ФИО)                    (дата)

должностного лица)

Прекратить предоставление субсидии на основании

___________________/_____________________/ "___" _____________ 20___ года

     (подпись              (ФИО)                    (дата)

должностного лица)

-------------------------------Линия отреза------------------------------

     Заявление и документы в количестве __________ штук приняты.

___________________/_____________________/ "___" _____________ 20___ года

     (подпись              (ФИО)                    (дата)

должностного лица)

Решение:

Предоставить субсидию в размере ____________________ рублей ______ копеек

на ______________________ месяцев с _________________ до _______________.

___________________/_____________________/ "___" _____________ 20___ года

     (подпись              (ФИО)                    (дата)

должностного лица)

Отказать в предоставлении субсидии на основании

___________________/_____________________/ "___" _____________ 20___ года

     (подпись              (ФИО)                    (дата)

должностного лица)

Приостановить перечисление субсидии на основании

___________________/_____________________/ "___" _____________ 20___ года

     (подпись              (ФИО)                    (дата)

должностного лица)

Прекратить предоставление субсидии на основании

___________________/_____________________/ "___" _____________ 20___ года

     (подпись              (ФИО)                    (дата)

должностного лица)