Приложение N 2. Заявление о выдаче удостоверения (дубликата удостоверения) члена семьи погибшего (умершего) инвалида войны, участника Великой Отечественной войны и ветерана боевых действий

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по оформлению и выдаче
удостоверения (дубликата удостоверения) члена семьи
погибшего (умершего) инвалида войны, участника
Великой Отечественной войны и ветерана боевых
действий гражданам, пенсионное обеспечение которых
осуществляется территориальными органами
Пенсионного фонда Российской Федерации, а также
гражданам, не получающим пенсию

                                       Руководителю учреждения социальной

                                       поддержки населения

                                       ___________________________ района

                               Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрирован(а) (проживаю) по месту жительства или по месту пребывания

по адресу: ______________________________________________________________

           (нужное подчеркнуть и указать почтовый индекс, адрес, телефон)

Являюсь опекуном (законным представителем) ______________________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество опекаемого гражданина полностью)

прошу выдать ____________________________________________________________

            (мне/Ф.И.О. лица, находящегося под опекой, при предоставлении

                                    документов опекуном)

зарегистрированному(ой)  (проживающему(ей)  по  месту  жительства или  по

месту пребывания по адресу: _____________________________________________

                           (нужное подчеркнуть и указать почтовый индекс,

                                 адрес лица, находящегося под опекой)

удостоверение  (дубликат  удостоверения)   (нужное   подчеркнуть)   члена

семьи   погибшего   (умершего)   инвалида   войны,      участника Великой

Отечественной  войны  и  ветерана  боевых  действий  в     соответствии с

постановлением Правительства РФ от  20.06.2013  N 519  "Об  удостоверении

члена  семьи  погибшего  (умершего)  инвалида  войны,  участника  Великой

Отечественной войны и ветерана боевых действий"  на  основании  следующих

документов:

N п/п	Наименование документа	Количество копий	Количество листов
1.
2.
3.
4.
5.

     Обстоятельства  утраты  (порчи)   удостоверения     (заполняется при

обращении за дубликатом удостоверения) __________________________________

_________________________________________________________________________

"___" _____________ 20___ г.      Подпись заявителя ____________________;

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с  Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата ______________________         Подпись заявителя ___________________

Документы гр. ________________________ принял ___________________________

Регистрационный N ____________________

Дата ______________________

Подпись специалиста ______________________

-------------------------------------------------------------------------

                                 Расписка

Документы гр. _____________________________ принял ______________________

Дата ______________________ Входящий N документа _______________________

Подпись специалиста _____________________

Контактный телефон ______________________