Приложение N 1

Приложение N 1 к приказу
министерства строительства
и жилищно-коммунального хозяйства
Саратовской области
от 20 сентября 2018 года N 260

"Приложение N 1
к административному регламенту министерства
строительства и жилищно-коммунального хозяйства
Саратовской области по предоставлению государственной
услуги "Предоставление социальных выплат за счет
средств областного бюджета на строительство
(приобретение) жилья гражданам, нуждающимся
в получении социальных выплат на строительство
(приобретение) жилых помещений"

                               Руководителю

                               __________________________________________

                               (должностному лицу уполномоченного органа)

                                _________________________________________

                               от _______________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                               __________________________________________

                               паспорт __________________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

                               _________________________________________

                              Заявление

     Прошу признать меня и членов моей  семьи  нуждающимися  в  получении

социальной выплаты за счет средств областного  бюджета  на  строительство

(приобретение)  жилого  помещения,  с  постановкой  на  жилищный  учет  в

соответствии  с  частью  1  статьи 15  Закона  Саратовской     области "О

предоставлении жилых помещений в Саратовской области".

     Состав моей семьи _____________ человек:

     1) заявитель _______________________________________________________

                  (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации

                                    по месту жительства)

_________________________________________________________________________

     2) супруг(а) _______________________________________________________

                  (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации

                                    по месту жительства)

_________________________________________________________________________

     3) __________________________________________________________ и т.д.

       (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения,

                 адрес регистрации по месту жительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я, _________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

проживаю с "___" ____________________ года в  жилом помещении  по адресу:

____________________________________________ общей площадью ________ кв.м

на основании ____________________________________________________________

                             (указать основание: на основании

_________________________________________________________________________

       договора социального найма, на основании права собственности

_________________________________________________________________________

  (долевой, общедолевой, совместной), на основании соглашения (договора)

_________________________________________________________________________

                    с собственником жилого помещения, другое)

     Совместно со мной в данном жилом помещении проживают человек, в  том

числе:

     а) члены моей семьи:

     1) ________________________________________________________________;

           (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, основание проживания)

     2) ________________________________________________________________;

           (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, основание проживания)

     3) _________________________________________________________ и т.д.;

       (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, основание проживания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     б) не члены моей семьи:

     1) ________________________________________________________________;

           (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, основание проживания)

     2) ________________________________________________________________;

           (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, основание проживания)

     3) __________________________________________________________ и т.д.

           (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, основание проживания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Следующая информация указывается в случае, если  заявитель  и  (или)

члены  его  семьи  проживают  в  помещении,  признанном   непригодным для

проживания и ремонту или реконструкции не подлежащем:

     На основании _______________________________________________________

                     (указать нормативный правовой акт и его реквизиты)

_________________________________________________________________________

      указанное жилое помещение признано непригодным для проживания

                 и ремонту или реконструкции не подлежит.

     Следующая информация указывается при наличии  у  заявителя  и  (или)

членов его семьи нескольких  жилых  помещений,  занимаемых  по  договорам

социального  найма,  договорам  найма  жилых  помещений   жилищного фонда

социального   использования   и   (или)   принадлежащих     им   на праве

собственности:

     Сообщаю сведения о наличии у меня и (или)  членов  моей  семьи  иных

жилых помещений:

     1. _________________________________________________________________

                       (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     а) жилое помещение, занимаемое _____________________________________

                                       (по договору социального найма;

_________________________________________________________________________

       договору найма жилого помещения жилищного фонда социального

                 использования; на праве собственности)

по адресу: ______________________________________________________________

общей площадью _____________ кв.м.

     В данном жилом помещении проживают ____________ человек:

     1) _________________________________________________________________

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

_________________________________________________________________________

жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     2) _________________________________________________________________

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

_________________________________________________________________________

жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     3) _________________________________________________________________

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

_________________________________________________________________ и т.д.;

жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     б) жилое помещение, занимаемое _____________________________________

                                      (по договору социального найма;

_________________________________________________________________________

              договору найма жилого помещения жилищного фонда

             социального использования; на праве собственности)

по адресу: ______________________________________________________________

общей площадью ________________ кв.м.

     В данном жилом помещении проживают человек:

     1) _________________________________________________________________

         (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

_________________________________________________________________________

   жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     2) _________________________________________________________________

         (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

_________________________________________________________________________

  жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     3) _________________________________________________________________

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

__________________________________________________________________ и т.д.

жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     2. _________________________________________________________________

                       (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     а) жилое помещение, занимаемое

     (по договору социального  найма;  договору  найма  жилого  помещения

жилищного фонда социального использования; на праве собственности)

     по адресу: общей площадью кв.м.

     В данном жилом помещении проживают человек:

     1) _________________________________________________________________

         (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

_________________________________________________________________________

жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     2) _________________________________________________________________

         (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

_________________________________________________________________________

жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     3) _________________________________________________________________

         (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

__________________________________________________________________ и т.д.

жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     Следующая информация указывается в случае, если  заявитель  и  (или)

члены его семьи изменяли  свое  место  жительства  в  течение   пяти лет,

предшествовавших дню обращения для признания их в качестве нуждающихся  в

жилых помещениях:

     В течение пяти лет, предшествовавших дню обращения,  я,  члены  моей

семьи проживали:

     а) в жилом помещении по адресу: ____________________________________

общей площадью _______________ кв.м.

     В данном жилом помещении проживали человек:

     1) _________________________________________________________________

         (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

_________________________________________________________________________

основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     2) _________________________________________________________________

         (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

_________________________________________________________________ и т.д.;

жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     б) в жилом помещении по адресу: ____________________________________

общей площадью ______________ кв.м.

     В данном жилом помещении проживали _________ человек:

     1) _________________________________________________________________

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

_________________________________________________________________________

жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     2) _________________________________________________________________

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

__________________________________________________________________ и т.д.

жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     Следующая информация указывается в случае, если  заявитель  и  (или)

члены его семьи изменяли фамилию, имя или отчество:

     1) _________________________________________________________________

         (Ф.И.О. в настоящее время, дата изменения, причины изменения,

                               Ф.И.О. до изменения)

_________________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

         (Ф.И.О. в настоящее время, дата изменения, причины изменения,

                               Ф.И.О. до изменения)

__________________________________________________________________ и т.д.

     Следующая информация указывается в случае, если заявитель  относится

к отдельным категориям граждан, имеющим льготы по  предоставлению  жилья,

установленным   федеральным   законодательством   или   законодательством

области:

     Я отношусь к категории ____________________________________________,

                          (указать номер статьи, номер и название закона,

                         устанавливающего льготу по предоставлению жилья)

что подтверждается (нужное заполнить):

     а) удостоверением _______________ серия ____________ N _____________

                       (наименование)

выданным ________________________________________________________________

                                (кем и когда выдано)

     б) следующими документами:

_________________________________________________________________________

   (указать наименование документа (справка, медицинское заключение

                   или другое) и его реквизиты)

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________;

     6) ________________________________________________________________;

     7) ________________________________________________________________;

     8) _________________________________________________________________

__________________________________________________________________ и т.д.

     Действия  с  намерением  приобретения  права  состоять  на   учете в

качестве нуждающихся в жилых помещениях, в результате которых я  и  члены

моей семьи могут быть признаны нуждающимися в жилых помещениях  (действия

по  намеренному  ухудшению  жилищных  условий),  в  течение     пяти лет,

предшествовавших дню обращения в уполномоченный орган, не совершали.

     Достоверность    представленных     сведений         подтверждаю. Об

ответственности за представление недостоверных сведений предупрежден(а).

     Об изменении места жительства, состава семьи, семейного положения, а

также в  случае  утраты  оснований,  дающих  право  на   получение жилого

помещения по договору социального найма,  или  при  возникновении  других

обстоятельств,  при  которых  необходимость   в     предоставлении жилого

помещения отпадет, обязуюсь проинформировать не позднее 30  дней  со  дня

возникновения таких изменений.

     Я и проживающие совместно со мной члены семьи с  целью  рассмотрения

настоящего заявления даем согласие уполномоченным лицам

_________________________________________________________________________

             (наименование и адрес уполномоченного органа)

_________________________________________________________________________

на   обработку   (любое  действие (операцию)  или  совокупность  действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации  или  без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,   включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение) в документальной и/или электронной форме своих нижеследующих

персональных данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с

Федеральным  законом  от  27  июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных":

     фамилии, имени, отчества;

     пола, возраста;

     даты и места рождения;

     данных документа, удостоверяющего личность;

     сведений о составе семьи;

     степени родства (свойства) с заявителем;

     сведений о регистрации по месту жительства;

     сведений об отсутствии (о наличии) жилых помещений.

     Настоящее согласие действует  со  дня  его  подписания  до   дня его

отзыва.

     Отзыв производится в письменной  форме,  если  иное  не  установлено

федеральным законом.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество полностью, адрес, номер основного документа,

      удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного

       документа и выдавшем его органе (при получении согласия от

       представителя субъекта персональных данных - фамилия, имя,

       отчество, адрес представителя субъекта персональных данных,

         номер основного документа, удостоверяющего его личность,

    сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе,

      реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего

              полномочия этого представителя), подпись, дата)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество полностью, адрес, номер основного документа,

      удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного

       документа и выдавшем его органе (при получении согласия от

       представителя субъекта персональных данных - фамилия, имя,

       отчество, адрес представителя субъекта персональных данных,

         номер основного документа, удостоверяющего его личность,

    сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе,

      реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего

              полномочия этого представителя), подпись, дата)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество полностью, адрес, номер основного документа,

      удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного

       документа и выдавшем его органе (при получении согласия от

       представителя субъекта персональных данных - фамилия, имя,

       отчество, адрес представителя субъекта персональных данных,

         номер основного документа, удостоверяющего его личность,

    сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе,

      реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего

              полномочия этого представителя), подпись, дата)

Документы гр. ____________________________________ принял _______________

"___" _______________ 20___ года

Подпись заявителя ______________________

Подпись специалиста _____________________".