Приложение N 3. Заявление для участия в итоговом сочинении

Приложение N 3 к порядку
регистрации на участие в итоговом
сочинении (изложении)
в 2018/2019 учебном году

                                         Директору ГАУ СО "РЦОКО"

                                         ________________________________

                                         (фамилия, инициалы руководителя)

                                 Заявление

Заявление.

   /--------------------------------------------------------------------\

Я, |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

   \--------------------------------------------------------------------/

                                  фамилия

   /--------------------------------------------------------------------\

   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

   \--------------------------------------------------------------------/

                                    имя

   /--------------------------------------------------------------------\

   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

   \--------------------------------------------------------------------/

                                 отчество

               /-----\ /-----\ /-----------\

Дата рождения: |ч |ч |.|м |м |.|  |  |г |г |

               \-----/ \-----/ \-----------/

Наименование документа, удостоверяющего личность ________________________

      /-----------\       /-----------------------------\

Серия |  |  |  |  | Номер |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

      \-----------/       \-----------------------------/

          /--\             /--\

Пол:      |  | мужской     |  | женский

          \--/             \--/

     Прошу   зарегистрировать  меня  для  участия  в  итоговом  сочинении

(отметить дату участию в итоговом сочинении):

/--\

|  | в первую среду декабря;

\--/

/--\

|  | в первую среду февраля;

\--/

/--\

|  | в первую рабочую среду мая

\--/

для использования его при приеме  в образовательные  организации  высшего

образования.

     Прошу создать условия,  учитывающие состояние здоровья,  особенности

психофизического развития,  для написания итогового сочинения (изложения)

подтверждаемого:

/--\

|  | копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии

\--/

/--\ оригиналом или  заверенной  в установленном порядке копией  справки,

|  | подтверждающей факт установления инвалидности,  выданной федеральным

\--/ государственным учреждением медико-социальной экспертизы

     Указать  дополнительные  условия,  учитывающие  состояние  здоровья,

особенности психофизического развития

/--\

|  | увеличение   продолжительности    написания    итогового   сочинения

\--/ (изложения) на 1,5 часа

/--\

|  |

\--/ ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение,

 учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития,

       сдача итогового сочинения (изложения) в устной форме по

                     медицинским показаниям и др.)

                                               /--\                  /--\

На обработку персональных данных:  Согласен(а) |  |   Не согласен(а) |  |

                                               \--/                  \--/

     С Памяткой о  порядке  проведения  итогового  сочинения  (изложения)

ознакомлен(-а).

Подпись заявителя _______________/_________________________ (Ф.И.О.)

"___" ________________ 20___ г.

                      /--------------------------------\

Контактный телефон    |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                      \--------------------------------/

                      /--------------------------------\

Регистрационный номер |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                      \--------------------------------/