Приложение

Приложение
к приказу министерства социального развития
Саратовской области от 12.10.2018 года N 979
"О внесении изменений в приказ министерства
социального развития Саратовской области
от 9 декабря 2015 года N 1808"

"Приложение N 4.1
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по признанию
гражданина нуждающимся в социальном
обслуживании и выдаче ему индивидуальной
программы предоставления социальных услуг

                                                                    Форма

                                  Акт

        об отказе от подачи заявления законными представителями

       несовершеннолетнего либо отсутствии возможности получить

         согласие законного представителя несовершеннолетнего,

               нуждающегося в получении социальных услуг

_________________________________________________________________________

        (наименование организации социального обслуживания)

В составе:

должность _____________________________, ФИО ____________________________

должность _____________________________, ФИО ____________________________

должность _____________________________, ФИО ____________________________

подтверждает отказ от подачи заявления/отсутствие возможности в получении

согласия законного представителя

_________________________________________________________________________

     (ФИО законного представителя несовершеннолетнего, дата рождения)

в отношении _____________________________________________________________

                     (ФИО, дата рождения несовершеннолетнего)

по причине ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (кратко указать причину невозможности отобрания заявления

                        законного представителя)

Дата __________________

Подписи членов комиссии ____________________ /ФИО полностью

                        ____________________

                        ____________________".