Приложение. Заявление на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций - исполнителей общественно полезных у услуг в сфере здравоохранения для предоставления субсидии

Приложение
к Положению о предоставлении субсидий
из областного бюджета социально ориентированным
некоммерческим организациям - исполнителям
общественно полезных услуг в сфере здравоохранения

                               Заявление

        на участие в конкурсном отборе социально ориентированных

      некоммерческих организаций - исполнителей общественно полезных

у        услуг в сфере здравоохранения для предоставления субсидии

     Полное   наименование   социально   ориентированной   некоммерческой

организации   (далее  -  социально  ориентированная   НКО) /  Сокращенное

наименование социально ориентированной НКО ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Организационно-правовая форма ______________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года) ________________

     Дата внесения  записи о  создании  в Единый  государственный  реестр

юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года) ___________________

     Основной государственный регистрационный номер _____________________

     Код по общероссийскому классификатору продукции (ОКПО) _____________

     Код(ы)   по   общероссийскому   классификатору  видов  экономической

деятельности (ОКВЭД2) ___________________________________________________

     Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ____________________

     Код причины постановки на учет (КПП) _______________________________

     Номер расчетного счета _____________________________________________

     Наименование банка _________________________________________________

     Банковский идентификационный код (БИК) _____________________________

     Номер корреспондентского счета _____________________________________

     Адрес  (место нахождения)  постоянно  действующего органа  социально

ориентированной НКО _____________________________________________________

     Почтовый адрес _____________________________________________________

     Телефон ____________________________________________________________

     Сайт в сети Интернет _______________________________________________

     Адрес электронной почты ____________________________________________

     Наименование должности руководителя ________________________________

     Фамилия, имя, отчество руководителя ________________________________

     Численность работников _____________________________________________

     Численность добровольцев ___________________________________________

     Численность учредителей (участников, членов) _______________________

     Общая сумма денежных средств, полученных  социально  ориентированной

НКО в предыдущем году, из них: взносы  учредителей  (участников,  членов)

гранты и  пожертвования  юридических  лиц  пожертвования   физических лиц

средства, предоставленные из федерального  бюджета,  областного  бюджета,

местных бюджетов, доход от целевого капитала ____________________________

_________________________________________________________________________

     Информация    о   видах   деятельности,   осуществляемых   социально

ориентированной НКО _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Информация  о проекте, представленном  в составе заявки на участие в

конкурсном отборе социально ориентированных НКО (далее - Проект) ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наименование Проекта _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наименование   органа   управления  социально  ориентированной  НКО,

утвердившего Проект _____________________________________________________

     Дата утверждения Проекта ___________________________________________

     Сроки реализации Проекта ___________________________________________

     Сроки  реализации  мероприятий Проекта,  для финансового обеспечения

которых запрашивается субсидия __________________________________________

_________________________________________________________________________

     Общая сумма планируемых расходов на реализацию Проекта _____________

     Запрашиваемый размер субсидии ______________________________________

     Предполагаемая сумма софинансирования Проекта ______________________

     Краткое описание  мероприятий Проекта,  для финансового  обеспечения

которых запрашивается субсидия __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Достоверность информации (в том числе документов), представленной  в

составе заявки на участие в конкурсном отборе  социально  ориентированных

НКО для предоставления субсидии, подтверждаю.

     С условиями конкурсного отбора и предоставления субсидии  ознакомлен

и согласен.

____________________________________   ___________   ____________________

(наименование должности руководителя    (подпись)          (Ф.И.О.)

  социально ориентированной НКО)

"___" _____________ 20___ года                    М.П.