Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии (при намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии)

Приложение N 2
к Административному регламенту министерства
промышленности и энергетики Саратовской области
по предоставления государственной услуги
"Выдача лицензии на заготовку, хранение,
переработку и реализацию лома цветных и черных
металлов в Саратовской области", утвержденному
приказом министерства
от 14.02.2019 N 28

                               Заявление

                        о переоформлении лицензии

      (при намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности

      по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии)

     Прошу переоформить _________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (полное и (при наличии) сокращенное наименование, в том числе фирменное

 наименование, и организационно-правовая форма - для юридического лица;

   фамилия, имя, отчество, данные документа, удостоверяющего личность

        -           для индивидуального предпринимателя)

лицензию на _____________________________________________________________

           (лицензируемый вид деятельности, номер и дата выдачи лицензии)

в связи _________________________________________________________________

Место  нахождения   юридического    лица    (адрес    места    жительства

индивидуального предпринимателя) ________________________________________

_________________________________________________________________________

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________________

Основной     государственный    регистрационный     номер    записи     о

государственной регистрации _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     (ОГРН - для юридического лица, ОГРНИП - для индивидуального

                                предпринимателя)

Данные  документа,   подтверждающего  факт  внесения  сведений  в  единый

государственный реестр юридических лиц (индивидуального предпринимателя),

с   указанием   адреса   места    нахождения    органа,    осуществившего

государственную регистрацию _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес для переписки _____________________________________________________

Номера телефонов ________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________________

Данные  документа,  о  постановке соискателя лицензии на учет в налоговом

органе __________________________________________________________________

Реквизиты   документа,  подтверждающего   факт   уплаты   государственной

пошлины:

_________________________________________________________________________

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель) __________________ _____________________

                                 (подпись, печать         (Ф.И.О.)

                               (при наличии печати))