Приложение N 3. Заявление о переоформлении лицензии (в случаях реорганизации юридического лица в форме преобразования, изменения его наименования, адреса места нахождения, а также в случаях изменения места жительства, имени, фамилии и отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность)

Приложение N 3
к Административному регламенту министерства
промышленности и энергетики Саратовской области
по предоставления государственной услуги
"Выдача лицензии на заготовку, хранение,
переработку и реализацию лома цветных и черных
металлов в Саратовской области", утвержденному
приказом министерства
от 14.02.2019 N 28

                               Заявление

                      о переоформлении лицензии

          (в случаях реорганизации юридического лица в форме

              преобразования, изменения его наименования,

              адреса места нахождения, а также в случаях

              изменения места жительства, имени, фамилии

             и отчества индивидуального предпринимателя,

         реквизитов документа, удостоверяющего его личность)

      Прошу переоформить ________________________________________________

_________________________________________________________________________

(полное и (при наличии) сокращенное наименование, в том числе фирменное

 наименование, и организационно-правовая форма - для юридического лица;

  фамилия, имя, отчество, данные документа, удостоверяющего личность

                   - для индивидуального предпринимателя)

лицензию на _____________________________________________________________

           (лицензируемый вид деятельности, номер и дата выдачи лицензии)

в связи _________________________________________________________________

Место    нахождения    юридического   лица    (адрес   места   жительства

индивидуального предпринимателя) ________________________________________

_________________________________________________________________________

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________________

Основной    государственный    регистрационный     номер     записи     о

государственной регистрации _____________________________________________

_________________________________________________________________________

      (ОГРН - для юридического лица, ОГРНИП - для индивидуального

                               предпринимателя)

Данные   документа,  подтверждающего  факт  внесения  сведений  в  единый

государственный реестр юридических лиц (индивидуального предпринимателя),

с   указанием   адреса   места    нахождения    органа,    осуществившего

государственную регистрацию _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес для переписки _____________________________________________________

Номера телефонов ________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________________

Данные  документа,  о  постановке соискателя лицензии на учет в налоговом

органе __________________________________________________________________

Реквизиты   документа,  подтверждающего   факт   уплаты   государственной

пошлины:

_________________________________________________________________________

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель) __________________ _____________________

                                 (подпись, печать         (Ф.И.О.)

                               (при наличии печати))