Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии (в связи с исключением из лицензии (приложения к лицензии) объектов лицензирования)

Приложение N 4
к Административному регламенту министерства
промышленности и энергетики Саратовской области
по предоставления государственной услуги
"Выдача лицензии на заготовку, хранение,
переработку и реализацию лома цветных и черных
металлов в Саратовской области", утвержденному
приказом министерства
от 14.02.2019 N 28

                                Заявление

                       о переоформлении лицензии

        (в связи с исключением из лицензии (приложения к лицензии

                        объектов лицензирования)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(полное и (при наличии) сокращенное наименование, в том числе фирменное

  наименование организационно-правовая форма - для юридического лица;

  фамилия, имя, отчество, данные документа, удостоверяющего личность

               - для индивидуального предпринимателя)

просит исключить из лицензии (приложения к лицензии) на _________________

_________________________________________________________________________

      (лицензируемый вид деятельности, номер и дата выдачи лицензии)

с "____" ________________ 20___ г.  следующие  адреса мест  осуществления

лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________________

Основной    государственный     регистрационный     номер    записи     о

государственной регистрации _____________________________________________

_________________________________________________________________________

       (ОГРН - для юридического лица, ОГРНИП - для индивидуального

                              предпринимателя)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________________

Данные  документа, о постановке соискателя лицензии  на учет  в налоговом

органе __________________________________________________________________

Место нахождения юридического лица ______________________________________

Адрес для переписки _____________________________________________________

Номера телефонов ________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель) __________________ _____________________

                                 (подпись, печать         (Ф.И.О.)

                               (при наличии печати))