Приложение N 5. Заявление о предоставлении дубликата (копии) лицензии

Приложение N 5
к Административному регламенту министерства
промышленности и энергетики Саратовской области
по предоставления государственной услуги
"Выдача лицензии на заготовку, хранение,
переработку и реализацию лома цветных и черных
металлов в Саратовской области", утвержденному
приказом министерства
от 14.02.2019 N 28

                             Заявление

              о предоставлении дубликата (копии) лицензии

     Прошу предоставить _________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (полное и (при наличии) сокращенное наименование, в том числе фирменное

   наименование организационно-правовая форма - для юридического лица;

   фамилия, имя, отчество, данные документа, удостоверяющего личность

                      - для индивидуального предпринимателя)

дубликат (копию) лицензии на ____________________________________________

_________________________________________________________________________

     (лицензируемый вид деятельности, номер и дата выдачи лицензии)

в связи _________________________________________________________________

                          (указывается причина)

Место нахождения юридического лица ______________________________________

_________________________________________________________________________

     Основной   государственный   регистрационный    номер    записи    о

государственной регистрации _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     (ОГРН - для юридического лица, ОГРНИП - для индивидуального

                                 предпринимателя)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________________

Данные документа, о постановке соискателя  лицензии  а  учет  в налоговом

органе __________________________________________________________________

Адрес для переписки _____________________________________________________

Номера телефонов ________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Реквизиты документа,   подтверждающего   факт    уплаты   государственной

пошлины:* _______________________________________________________________

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель) __________________ _____________________

                                 (подпись, печать         (Ф.И.О.)

                               (при наличии печати))

_____________________________

     * - только для получения дубликата лицензии