Приложение N 1. Заявление о проставлении апостиля

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления управлением делами Правительства Саратовской
области государственной услуги "Проставление апостиля
на архивных справках, архивных выписках и архивных копиях,
выданных на территории Саратовской области и направляемых
в иностранные государства, в случаях,
установленных законодательством"

                                                                    ФОРМА

          Управление делами Правительства Саратовской области

                          Заявление

     Я __________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. заявителя полностью)

паспорт серии _______ N _____________________ код подразделения ________,

выдан "____" ____ ____ г. _______________________________________________

________________________________________________________________________,

                      (когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

    (наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность)

дата рождения _____________, проживающий(ая) по адресу: _________________

________________________________________________________________________,

   (полностью адрес постоянного или преимущественного проживания)

контактный телефон _____________________,

прошу проставить апостиль на (нужное отметить):/-------------------------\

                                               |архивной справке |       |

                                               |-----------------+-------|

                                               |архивной справке |       |

                                               |-----------------+-------|

                                               |архивной справке |       |

                                               \-------------------------/

     Документы подлежат предъявлению в __________________________________

                                         (страна предъявления апостиля)

К настоящему заявлению прилагаются:

N п/п	Реквизиты документа	Количество экземпляров

     Расписку о принятии документов получил(а)

 "___" ___________ _______ г.                      ______________________

          (дата)                                     (подпись заявителя)