Приложение N 3. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 3
к Административному регламенту

                              Образец

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            (Ф.И.О., либо наименование юридического лица)

                            _____________________________________________

                                      (адрес места жительства,

                                     адрес для корреспонденции)

                            _____________________________________________

                                       (контактный телефон)

                             Заявление

   о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

     Прошу выдать: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (нужное подчеркнуть, указать дату и номер документа)

_________________________________________________________________________

            на земельный участок, расположенный по адресу:

_________________________________________________________________________

             (указать местоположение земельного участка)

_________________________________________________________________________

               (указать цель предоставления документа)

     Для физического лица:

"______"____________ 20____ г.  __________________  _____________________

                                        (подпись)   (расшифровка подписи)

_________________________________________________________________________

        (документ, подтверждающий права (полномочия) представителя)

    Для юридического лица

"______"____________ 20____ г.  __________________  _____________________

                                        (подпись)   (расшифровка подписи)

М.П.

_________________________________________________________________________

       (документ, подтверждающий права (полномочия) представителя)