Приложение N 2. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение N 2
к административному регламенту

                                       Начальнику подразделения _________

                                       от _______________________________

                                       Для    физических   лиц   (Ф.И.О.,

                                       реквизиты               документа,

                                       удостоверяющего  личность,   место

                                       жительства, номер телефона)

                                       Для юридических лиц (наименование,

                                       организационно-правовая     форма,

                                       адрес   места  нахождения,   номер

                                       телефона)

                             Заявление

     Прошу  (просим)  предоставить  разрешение на условно разрешенный вид

использования земельного участка или объекта капитального строительства

_________________________________________________________________________

(указывается условно разрешенный вид использования земельного участка или

    объекта капитального строительства в соответствии с правилами

                 землепользования и застройки)

расположенного по адресу ________________________________________________

                               (улица, дом, корпус, строение)

_________________________________________________________________________

    (описание характеристик существующих и намечаемых построек с

  обоснованием того, что реализацией данных предложений не будет оказано

    негативное воздействие на окружающую среду в объемах, превышающих

       допустимые пределы, определенные техническими регламентами)

     К заявлению прилагаются следующие документы: _______________________

_________________________________________________________________________

Заявитель _____________ ____________________ "_____" ___________ _____ г.

            (подпись)    (инициалы, фамилия)

Руководитель аппарата

О.Н.Сазанова