Приложение 1. Заявление о присвоении звания "Ветеран труда"

Приложение 1 к Закону Саратовской
области "О порядке и условиях
присвоения звания "Ветеран труда" в
Саратовской области"

                        В _______________________________________________

                          (наименование   органа   исполнительной  власти

                          области в сфере социальной поддержки населения)

                        от ______________________________________________

                        _________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

                        Дата рождения: __________________________________

                        Документ, удостоверяющий личность:

                        серия ____________ номер ________________________

                        выдан ___________________________________________

                        _________________________________________________

                        Зарегистрирован(а) (проживаю) по месту жительства

                        (пребывания) по адресу: _________________________

                        _________________________________________________

                          (нужное подчеркнуть и указать почтовый индекс,

                        _________________________________________________

                                         адрес, телефон)

                        Пенсионное удостоверение (справка) ______________

                        _________________________________________________

                              (указать номер и дату выдачи документа)

                              Заявление

     В  соответствии  с  законодательством  области  прошу  присвоить мне

звание    "Ветеран    труда".   Для  присвоения  звания  "Ветеран  труда"

представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров	Примечание
1.
2.
3.
4.

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных  при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___" _______________   ____________ ____________________________________

        (дата)              (подпись)     (расшифровка подписи заявителя

                                            (представителя заявителя)

     В    случае    присвоения    звания    "Ветеран  труда"  оформленное

удостоверение прошу выдать в ____________________________________________

                              (наименование учреждения социальной защиты

_________________________________________________________________________

      населения по месту жительства (пребывания) заявителя или

_________________________________________________________________________

     многофункционального центра предоставления государственных

________________________________________________________________________.

                    и муниципальных услуг)

     Документы заявителя __________________ принял ______________________

     Регистрационный номер ______________________________________________

     Дата _______________________________________________________________

     Подпись специалиста ________________________________________________

----------------------Линия отреза---------------------------------------

                          Расписка

     Заявление и документы на присвоение звания "Ветеран труда" заявителя

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

     Регистрационный номер ______________________________________________

     Дата _______________________________________________________________

     Подпись специалиста ________________________________________________

     Контактный телефон__________________________________________________