Приложение 2. Заявление о выдаче дубликата удостоверения "Ветеран труда"

Приложение 2 к Закону Саратовской
области "О порядке и условиях
присвоения звания "Ветеран труда" в
Саратовской области"

                        В _______________________________________________

                          (наименование   органа   исполнительной  власти

                          области в сфере социальной поддержки населения)

                        от ______________________________________________

                        _________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

                        Дата рождения: __________________________________

                        Документ, удостоверяющий личность:

                        серия ____________ номер ________________________

                        выдан ___________________________________________

                        _________________________________________________

                        Зарегистрирован(а) (проживаю) по месту жительства

                        (пребывания) по адресу: _________________________

                        _________________________________________________

                          (нужное подчеркнуть и указать почтовый индекс,

                        _________________________________________________

                                         адрес, телефон)

                        Пенсионное удостоверение (справка) ______________

                        _________________________________________________

                              (указать номер и дату выдачи документа)

                              Заявление

     Прошу  выдать  дубликат  удостоверения  "Ветеран  труда"  в  связи с

утерей (порчей) ________________________________________________________.

                                (указать нужное)

     Первичное удостоверение выдано в ___________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать учреждение социальной защиты населения по месту жительства

_________________________________________________________________________

  (пребывания) заявителя либо орган в сфере социальной защиты населения

________________________________________________________________________.

                иного субъекта Российской Федерации)

     В  случае  необходимости  прошу  направить  соответствующий запрос в

орган, выдавший первичное удостоверение "Ветеран труда".

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных  при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Оформленный дубликат удостоверения прошу выдать в __________________

_________________________________________________________________________

     (наименование   учреждения  социальной  защиты  населения  по  месту

_________________________________________________________________________

жительства    (пребывания)   заявителя  или  многофункционального  центра

________________________________________________________________________.

        предоставления государственных и муниципальных услуг)

"___" _______________   ____________ ____________________________________

        (дата)              (подпись)     (расшифровка подписи заявителя

                                            (представителя заявителя)

     Документы заявителя __________________ принял ______________________

     Регистрационный номер ______________________________________________

     Дата _______________________________________________________________

     Подпись специалиста ________________________________________________

----------------------Линия отреза---------------------------------------

                          Расписка

     Заявление и документы на присвоение звания "Ветеран труда" заявителя

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

     Регистрационный номер ______________________________________________

     Дата _______________________________________________________________

     Подпись специалиста ________________________________________________

     Контактный телефон__________________________________________________