Приложение N 11. Заявление о продлении срока действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания

Приложение N 11
к Административному регламенту министерства
экономического развития Саратовской области
по предоставлению государственной услуги
"Выдача лицензий на розничную продажу алкогольной
продукции (за исключением лицензий на розничную
продажу вина, игристого вина (шампанского),
осуществляемую сельскохозяйственными
товаропроизводителями (организациями,
индивидуальными предпринимателями,
крестьянскими (фермерскими) хозяйствами),
признаваемыми таковыми в соответствии
с Федеральным законом от 29 декабря 2006 года
N 264-ФЗ "О развитии сельского хозяйства")

                                В министерство экономического развития

                                Саратовской области

                                410042, г. Саратов, ул. Московская, д. 72

Заявление
о продлении срока действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания

     1. Полное наименование организации согласно Уставу

_________________________________________________________________________

     2. Сокращенное наименование организации согласно Уставу

_________________________________________________________________________

     3. Организационно-правовая форма организации

_________________________________________________________________________

     4. Место нахождения организации

_________________________________________________________________________

     5. Адреса электронной почты

_________________________________________________________________________

     6. Места  нахождения  обособленных   подразделений,   осуществляющих

лицензируемый вид деятельности:

_________________________________________________________________________

                        (бар, кафе, ресторан, буфет)

     6.1. Регистрационные    данные    вагона-ресторана     (вагона-кафе,

вагона-буфета, вагона-бара), водного судна, воздушного судна, присвоенные

им в установленном порядке для соответствующих транспортных средств:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (при оказании услуг общественного питания на железнодорожном, водном,

 воздушном транспорте общего пользования междугороднего и международного

   сообщения, а также на железнодорожном, водном, воздушном транспорте,

          не относящемся к транспорту общего пользования).

     7. Наименование банка, номер расчетного счета в банке

_________________________________________________________________________

     8. Прошу продлить срок действия лицензии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (регистрационный номер лицензии, серия бланка, срок действия)

сроком на ______________________________________.

     9. ИНН

   /-----------------------------\

   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

   \-----------------------------/

     10. КПП

   /--------------------------\

   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

   \--------------------------/

     11. Руководитель ___________________________________________________

                                          (Ф.И.О. подпись)

                                                             М.П.

     12. Дата подачи заявления "____" __________________ 201____ г.

     13. Телефон организации: ___________________________________________

     14. Контактный телефон: ____________________________________________