Приложение N 10. Заявление о продлении срока действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Приложение N 10
к Административному регламенту министерства
экономического развития Саратовской области
по предоставлению государственной услуги
"Выдача лицензий на розничную продажу алкогольной
продукции (за исключением лицензий на розничную
продажу вина, игристого вина (шампанского),
осуществляемую сельскохозяйственными
товаропроизводителями (организациями,
индивидуальными предпринимателями,
крестьянскими (фермерскими) хозяйствами),
признаваемыми таковыми в соответствии
с Федеральным законом от 29 декабря 2006 года
N 264-ФЗ "О развитии сельского хозяйства")

                                В министерство экономического развития

                                Саратовской области

                                410042, г. Саратов, ул. Московская, д. 72

Заявление
о продлении срока действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

     1. Полное наименование организации согласно Уставу

_________________________________________________________________________

     2. Сокращенное наименование организации согласно Уставу

_________________________________________________________________________

     3. Организационно-правовая форма организации

_________________________________________________________________________

     4. Место нахождения организации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Адреса электронной почты

_________________________________________________________________________

     6. Места  нахождения  обособленных   подразделений,   осуществляющих

лицензируемый вид деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (магазин, супермаркет, гипермаркет, иное)

     7. Наименование банка, номер расчетного счета в банке

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Прошу продлить срок действия лицензии

_________________________________________________________________________

     (регистрационный номер лицензии, серия бланка, срок действия)

сроком на _____________________________.

     9. ИНН

   /-----------------------------\

   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

   \-----------------------------/

     10. КПП

   /--------------------------\

   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

   \--------------------------/

     11. Руководитель ___________________________________________________

                                          (Ф.И.О. подпись)

                                                             М.П.

     12. Дата подачи заявления "____" __________________ 201____ г.

     13. Телефон организации: ___________________________________________

     14. Контактный телефон: ____________________________________________