Приложение N 1. Заявление о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Выдача специальных разрешений на движение
по автомобильным дорогам общего пользования регионального
или межмуниципального значения тяжеловесного и (или)
крупногабаритного транспортного средства в случае, если
маршрут, часть маршрута тяжеловесного и (или)
крупногабаритного транспортного средства проходят
по автомобильным дорогам регионального или межмуниципального
значения, участкам таких автомобильных дорог,
по автомобильным дорогам местного значения, расположенным
на территориях двух и более муниципальных образований
(муниципальных районов, городских округов), при условии, что
маршрут указанного транспортного средства проходит
в границах Саратовской области и маршрут, часть маршрута не
проходят по автомобильным дорогам федерального значения,
участкам таких автомобильных дорог"

          Реквизиты заявителя

(наименование, адрес (местонахождение) -

для юридических лиц, Ф.И.О., адрес места

жительства - для индивидуальных

предпринимателей и физических лиц)

Исх. от ___________________ N __________

поступило в ____________________________

дата ___________________ N _____________

                            Заявление

         о получении специального разрешения на движение

         по автомобильным дорогам транспортного средства,

              осуществляющего перевозки тяжеловесных

                 и (или) крупногабаритных грузов

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства

ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства

Маршрут движения

Вид перевозки (межрегиональная, местная)

На срок

с

по

На количество поездок

Характеристика груза:

Делимый

да

нет

Наименование*

Габариты

Масса

Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)

Параметры транспортного средства (автопоезда)

Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)

Масса тягача (т)

Масса прицепа (полуприцепа) (т)

Расстояния между осями

Нагрузки на оси (т)

Габариты транспортного средства (автопоезда)

Длина (м)

Ширина (м)

Высота (м)

Минимальный радиус поворота с грузом (м)

Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)

Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)

Банковские реквизиты

Оплату гарантируем

(должность)

(подпись)

(Ф.И.О.)

_____________________________

     *  В  графе  указывается   полное   наименование     груза, основные

характеристики, марка, модель,  описание  индивидуальной  и  транспортной

тары (способ крепления).