Приложение N 4. Заявление о выдаче технических условий на размещение объекта дорожного сервиса к автомобильной дороге регионального или межмуниципального значения и заключение договора о присоединении объекта дорожного сервиса к автомобильной дороге регионального или межмуниципального значения

Приложение N 4
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Оказание услуг по присоединению объектов дорожного сервиса
к автомобильным дорогам общего пользования регионального или
межмуниципального значения Саратовской области на основании
заключаемых договоров о присоединении объектов дорожного
сервиса к автомобильным дорогам общего пользования
регионального или межмуниципального значения
Саратовской области"

                                                          Форма заявления

                                   Начальнику ГКУ СО "Дирекция транспорта

                                   и дорожного хозяйства"

                                   ______________________________________

                                   Заявитель: ___________________________

                                              (наименование организации1,

                                                         Ф.И.О.)

                                   Адрес заявителя: _____________________

                               Заявление

          о выдаче технических условий на размещение объекта

        дорожного сервиса к автомобильной дороге регионального

         или межмуниципального значения и заключение договора

       о присоединении объекта дорожного сервиса к автомобильной

          дороге регионального или межмуниципального значения

     Прошу  Вас  заключить  договор  о  присоединении  объекта  дорожного

сервиса (указать вид объекта  дорожного  сервиса)  и  выдать  технические

условия на его размещение в границах полос  отвода  и  (или)  придорожных

полос  автомобильной  дороги   общего   пользования     регионального или

межмуниципального значения  в  Саратовской  области  с   присоединением к

автомобильной    дороге    общего    пользования        регионального или

межмуниципального значения Саратовской области на  участке  автомобильной

дороги _________________________________________________________________.

       (указываются наименование автодороги в соответствии с утвержденным

        постановлением Правительства Саратовской области от 6 мая 2008 г.

         N 175-П "Об утверждении Перечня автомобильных дорог общего

          пользования регионального значения" и километровая привязка

                            (км + м (справа, слева)

     Приложение:

     1. Уведомление ГКУ СО "Дирекция транспорта и дорожного хозяйства"  о

согласовании возможности присоединения объектов дорожного сервиса.

     2. Правоустанавливающие документы на земельный участок,  на  котором

предполагается создание (размещение) объекта дорожного сервиса2.

М.П. (при ее наличии)

"___" ______________ 20____ года         ________________________________

                                          (подпись, расшифровка подписи,

                                         для юридических лиц - должность)

-----------------------------

¹ Заявление юридического лица оформляется на бланке организации.

² Представляются в обязательном порядке, если указанные документы (их копии или сведения, содержащиеся в них) отсутствуют в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним.

Если соответствующие сведения имеются в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним, представление указанных правоустанавливающих документов является правом, а не обязанностью заявителя.

-----------------------------